Przeszczepianie kończyny górnej. Biorcy i dawcy przeszczepu.

Przeszczepianie koñczyny górnej.
Biorcy i dawcy przeszczepu.
Miar¹ sukcesu i doœwiadczenia klinicznego w przeszczepianiu koñczyny górnej s¹:
doskona³e opanowanie techniki chirurgicznej, odpowiednie leczenie zapobiegaj¹ce
odrzucaniu wielotkankowego przeszczepu oraz akceptacja przez biorcê przyszytej
koñczyny w kontekœcie jej obcego pochodzenia i funkcjonalnoœci. W praktyce jest
to osi¹galne poprzez starann¹ kwalifikacjê biorcy i wybór dawcy przeszczepu.
Kwalifikacja biorcy przeszczepu
Idealnym biorc¹ przeszczepu koñczyny górnej jest chory w wieku 18–55 lat po
gilotynowej, obustronnej amputacji w œrodkowej lub dalszej czêœci przedramienia,
bez wspó³wystêpuj¹cych dodatkowych schorzeñ, stabilny emocjonalnie oraz maj¹cy
siln¹ motywacje do leczenia. Takie kryteria spe³nia ok. 30 % potencjalnych biorców przeszczepu koñczyny górnej.
Wiek biorcy. Pacjenci pediatryczni i m³odociani s¹ przewa¿nie s³abo przygotowani psychicznie i emocjonalnie do leczenia przeszczepieniem koñczyny górnej,
co skutkuje brakiem odpowiedniej wspó³pracy z biorc¹ po operacji. Ponadto u pacjentów pediatrycznych czêœciej wystêpuj¹ powik³ania zwi¹zane z leczeniem immunosupresyjnym; odrzucanie przeszczepu, choroba limfoproliferacyjna. Mniejsze
s¹ tak¿e mo¿liwoœci pozyskania odpowiedniego przeszczepu od pediatrycznego
dawcy. Z kolei pacjenci starsi czêœciej s¹ dyskwalifikowani od leczenia przeszczepieniem z powodów medycznych; zale¿ne od wieku schorzenia naczyniowe, obni¿ona
zdolnoϾ regeneracyjna tkanki nerwowej, utrudniona rehabilitacja ruchowa.
Poziom amputacji i stan kikuta. Amputacja na poziomie œrodkowej lub dalszej czêœci przedramienia pozostawia zachowane brzuœce miêœni zewnêtrznych,
co umo¿liwia wdro¿enie wczesnych æwiczeñ rehabilitacyjnych. Ponadto taki poziom
amputacji, poprzez zachowanie g³ównych pni nerwowych zaopatruj¹cych jednostki motoryczne koñczyny górnej umo¿liwia usprawnianie koñczyny bez d³ugotrwa³ego okresu oczekiwania na reinerwacjê. Zachowana czynnoœæ rêki z u¿yciem protezy jest kryterium sprzyjaj¹cym przy kwalifikuj¹cym do zabiegu przeszczepienia.
Schorzenia dodatkowe. Na listê oczekuj¹cych na przeszczepienie mog¹ byæ
wpisani wy³¹cznie pacjenci w dobrym stanie ogólnym. Okolicznoœciami wykluczaj¹cymi potencjalnych biorców s¹: krótsza ni¿ 5 lat remisja choroby nowotworowej,
ciê¿kie nadciœnienie têtnicze i inne powa¿ne schorzenia uk³adu kr¹¿enia, niewydolnoœæ nerek. Aktywna infekcja mo¿e byæ czynnikiem czasowo dyskwalifikuj¹cym
Stan psychiczny. Motywacja do leczenia oraz stabilnoœæ psychiczna biorcy s¹
warunkiem sukcesu. Obci¹¿enia psychiczne po operacji wynikaj¹ z: troski o los
przeszczepu, re¿imu leczenia immunosupresyjnego, rygoru rehabilitacji, przyjêcia
i zaakceptowania jako w³asnej otrzymanej czêœci cia³a, nie w pe³ni satysfakcjonu32
j¹cych efektów usprawniania koñczyny, reakcji œrodowiska chorego. Wa¿nym czynnikiem wp³ywaj¹cym na stan psychiczny biorcy jest wspieraj¹ca postawa najbli¿szego
otoczenia , zarówno w okresie przygotowania do zabiegu jak i w okresie pooperacyjnym. Przed umieszczeniem chorego na liœcie oczekuj¹cych niezbêdna jest rozmowa kwalifikacyjna, jeœli to mo¿liwe w obecnoœci psychologa. Wa¿nymi elementami
tej rozmowy jest przedstawienie biorcy z³o¿onego procesu pozyskania i przeszczepienia koñczyny oraz postêpowania po operacji. Potencjalnemu biorcy z regu³y pozostawia siê czas na przeprowadzenie w³asnej oceny korzyœci w przypadku udanego
zabiegu i ewentualnego ryzyka zwi¹zanego z przeszczepieniem.
Inne niezbêdne informacje o biorcy. Informacje dotycz¹ce biorców wpisanych
na listê oczekuj¹cych musz¹ okreœlaæ rasê, p³eæ i ogóln¹ budowê cia³a biorcy.
Niezbêdne u biorcy jest przeprowadzenie badania antygenów zgodnoœci tkankowej
oraz badañ wirusologicznych w kierunku zaka¿enia HIV i wirusami zapalenia w¹troby
typu B i C. Konieczne jest szczepienie przeciwko wzw typu B. Z technicznego punktu
widzenia nale¿y wykonaæ rtg koœæca, elektromiografiê oraz badanie naczyniowe
kikuta (badanie dopplerowskie i/lub arteriografia).
Kwalifikacja dawcy
Pozyskanie koñczyny górnej do przeszczepienia wi¹¿e siê z nale¿yt¹ i specjalistyczn¹
kwalifikacj¹ medyczn¹ do pobrania oraz, co bywa trudniejsze z przeprowadzeniem
z rodzin¹ zmar³ego odpowiedniej rozmowy. Wymaga to od osoby kontaktuj¹cej siê
z rodzin¹ odpowiedniego przygotowania, a przekazanie informacji o zamiarze pobrania koñczyny mo¿e byæ punktem krytycznym autoryzacji pobrania i procesu
dawstwa.
Potencjalnego dawcê koñczyny wykluczaj¹ stwierdzone neuropatie systemowe
i neuropatie koñczyn górnych oraz reumatoidalne zapalenie stawów.
Kryteria kwalifikacji dawcy koñczyny mo¿na podzieliæ na trzy grupy: immunologiczne, techniczno-rekonstrukcyjne i estetyczne.
Kryteria immunologiczne. Podstawowe znaczenie zgodnoœci w zakresie grup
g³ównych krwi ABO oraz ujemny wynik testu limfocytotoksycznego. Wobec niewielkich populacji biorców i dawców uzyskanie wysokiego stopnia zgodnoœci antygenów
uk³adu HLA jest trudno osi¹galne i ca³kowity brak zgodnoœci tkankowej nie wyklucza przeszczepienia.
Kryteria techniczno–rekonstrukcyjne. Dotycz¹ stanu klinicznego i budowy
anatomicznej obu koñczyn górnych dawcy; niezbêdna jest ocena pod k¹tem
wczeœniejszych i aktualnych urazów, schorzeñ koñczyn, uszkodzeñ uk³adu kostno–stawowego, blizn, tatua¿y, stanów zapalnych i schorzeñ skóry. U dawcy wykonuje siê
badanie rtg (AP i boczne) obejmuj¹ce stawy ³okciowe i nadgarstki, a w przypadku
transplantacji na poziomie ramienia, tak¿e stawu ramiennego. Ocena ukrwienia
koñczyn zmar³ego obejmuje typowo ocenê wizualn¹ i test Allena, pomocne jest
dopplerowskie badanie przep³ywów têtniczych. Chirurg dokonuj¹cy pobrania ocenia zakres ruchów biernych stawów rêki, stawu ³okciowego i ramienia. Wczesne
usuniêcie wk³uæ dotêtniczych lub do¿ylnych stanowi czynnik mog¹cy determinowaæ
koñcowy wynik przeszczepu.
33
Kryteria estetyczne. Niezbêdne przy doborze dawca-biorca maj¹ podstawowe
znaczenie dla psychicznej integracji biorcy z pozyskan¹ czêœci¹ cia³a. Korzystne
znaczenie estetyczne mo¿e mieæ zgodnoœæ p³ci, zbli¿ony wiek, podobna karnacja,
porównywalne wymiary koñczyn.
Po pobraniu, u zmar³ego wykonuje siê estetyczne protezowanie kikuta.
Kryteria idealnego dawcy rêki:
– zgodnoœæ g³ównej grupy krwi,
– wysoki stopieñ zgodnoœci HLA, ale decyduje ujemny wynik próby krzy¿owej,
– jednakowa rasa z biorc¹ i zbli¿ona karnacja,
– wiek 18–65 (ale zbli¿ony do wieku biorcy),
– niepal¹cy,
– bez urazów koñczyn w przesz³oœci,
– cechy dobrego ukrwienia koñczyny na obwodzie,
– wczeœnie usuniête wk³ucia dotêtnicze i do¿ylne z koñczyny,
– podobna anatomia koñczyn (wymiary, budowa, uk³ad kostny).
Obecnie jedynym w Polsce oœrodkiem zajmuj¹cym siê przeszczepianiem koñczyny
górnej jest Oddzia³ Chirurgii Ogólnej, Pododdzia³ Replantacji Koñczyn, Szpitala
im. Œw. Jadwigi Œl¹skiej w Trzebnicy, ul. Prusicka 53/55 55-100 Trzebnica,
Tel. 0 71 312 09 75, 0 71 312 12 36 , Fax 0 71 312 06 87, e-mail:
[email protected], ordynator: dr hab. Jerzy Jab³ecki
Adam Che³moñski
koordynator oœrodka transplantacyjnego w Trzebnicy
34