Formularz zapisu - WIG20 Premium 2_tj

Data ....................................
Formularz zapisu <nr zapisu>
Niniejszy dokument stanowi zapis na Obligacje WIG20 Premium 2 („Obligacje”) emitowane przez
SecurAsset S.A. z siedzibą w Luksemburgu („Emitent”), o terminie wykupu 21 sierpnia 2014 r., oferowane
zgodnie z prospektem emisyjnym podstawowym Emitenta wraz z ewentualnymi aneksami oraz warunkami
końcowymi Obligacji.
1. Nazwisko i imię / nazwa Klienta:
2. Adres:
3. Seria i nr dokumentu toŜsamości:
4. PESEL/REGON/ nr właściwego rejestru:
5. Status dewizowy:
6. Liczba Obligacji:
7. Cena zakupu jednej Obligacji wynosi:
8. Wysokość dokonywanej wpłaty:
<nazwisko i imię / nazwa klienta>
<adres>
<numer dokumentu>
<numer PESEL>
<rezydent, nierezydent>
<ilość>
100,00 zł
<wartość zapisu> zł
Informacja dotycząca dokonywania wpłat – zapis na Obligacje powinien być w pełni opłacony najpóźniej w dniu
jego złoŜenia. Zapis nieopłacony w terminie jest niewaŜny. Wpłaty powinny być dokonane na rachunek Domu
Maklerskiego BZ WBK S.A. o numerze: 09 1090 1867 0000 0000 8327 4444.
W tytule dokonywanej wpłaty powinien zostać podany numer zapisu lub tytuł ten powinien zawierać: imię i
nazwisko Klienta wraz z dopiskiem: „Obligacje WIG20 Premium 2”.
Wpłaty na Obligacje dla zapisów o wartości, co najmniej 50.000,00 zł są oprocentowane w wysokości 3,50%
w skali roku (oprocentowanie stałe).
Odsetki naliczane są począwszy od dnia, w którym środki wpłynęły na rachunek Domu Maklerskiego BZ WBK
S.A., do dnia 23 stycznia 2012 r. włącznie. Naliczone odsetki zostaną przekazane przez Dom Maklerski BZ
WBK S.A. w dniu 24 stycznia 2012 r. na rachunek Klienta wskazany poniŜej. Odsetki zostaną wypłacone
jedynie tym klientom, którzy prawidłowo złoŜyli i opłacili zapisy na Obligacje, i którym Obligacje zostały
przydzielone.
9. Numer rachunku Klienta, na który zostaną przelane odsetki, zwrot wpłaty – w przypadku ewentualnego
niedojścia emisji Obligacji do skutku lub w przypadku złoŜenia niewaŜnego zapisu:
................................................................................................................................................................................
Dyspozycja deponowania Obligacji
Nie składam dyspozycji deponowania* /
Proszę o zdeponowanie wszystkich przydzielonych Obligacji na rachunku papierów wartościowych numer
<numer rachunku papierów wartościowych> prowadzonym przez <nazwa domu maklerskiego>, którego
właścicielem jest <imię i nazwisko/nazwa Klienta>.
*W przypadku nie złoŜenia dyspozycji deponowania, po rejestracji Obligacji w Krajowym Depozycie Papierów
Wartościowych, zostaną one zapisane w rejestrze sponsora prowadzonym przez Dom Maklerski BZ WBK S.A.
Po tym terminie, na Ŝyczenie Klienta Dom Maklerski BZ WBK S.A. wystawi klientowi dokument
potwierdzający posiadanie Obligacji.
Oświadczenie Klienta
Klient oświadcza i potwierdza:
• Ŝe zapoznał się z prospektem emisyjnym podstawowym Emitenta („Prospekt Emisyjny Podstawowy”)
wraz z ewentualnymi aneksami, oraz z Warunkami Końcowymi Obligacji („Warunki Końcowe”),
• Ŝe zapoznał się z polskim tłumaczeniem podsumowania Prospektu Emisyjnego Podstawowego oraz
Warunków Końcowych (w szczególności, Ŝe zapoznał się z informacją na temat charakteru oferowanych
instrumentów finansowych oraz ryzyk z nimi związanych), oraz oświadcza, Ŝe przeczytał je uwaŜnie przed
podpisaniem niniejszego Formularza zapisu i akceptuje warunki Oferty,
• Ŝe został poinformowany, iŜ Obligacja zapewnia w terminie wykupu zwrot zainwestowanego początkowo
kapitału, rozumianego jako wartość zakupu Obligacji po cenie nominalnej oraz minimum 5% zysku, z
•
•
•
•
•
•
•
•
•
zastrzeŜeniem ryzyka inwestycyjnego i ryzyka kredytowego związanego z Bankiem Zachodnim WBK S.A.
i Emitentem,
Ŝe wyraŜa zgodę na przydzielenie Obligacji objętych złoŜonym przez niego zapisem zgodnie z warunkami
Oferty, dobrowolne przekazanie przez niego swoich danych osobowych i wyraŜa zgodę na ich
przetwarzanie przez Emitenta i Dom Maklerski BZ WBK S.A. w zakresie niezbędnym do prowadzenia
rejestru nabywców Obligacji oraz realizowania z nich świadczeń i oświadcza, Ŝe poinformowano go o
prawie wglądu do jego danych oraz ich poprawiania, ponadto wyraŜa zgodę na przekazywanie przez Dom
Maklerski BZ WBK S.A. objętych tajemnicą zawodową danych osobowych i informacji związanych ze
złoŜonym przez Klienta zapisem na Obligacje, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty i
prowadzenia rejestru nabywców Obligacji oraz realizowania z nich świadczeń i upowaŜnia Emitenta do
otrzymania tych informacji,
Ŝe jest świadomy, Ŝe inwestycje w Obligacje wiąŜą się z ryzykiem inwestycyjnym oraz Ŝe moŜe być ono
nieadekwatne w odniesieniu do jego wiedzy i doświadczenia,
Ŝe gdy zawrze przewidywaną transakcję będzie uznane, iŜ zaakceptował warunki i ryzyka z nią związane
przed podpisaniem niniejszego Formularza zapisu oraz będzie uznane, Ŝe działa na własny rachunek, oraz Ŝe
decyzję o zawarciu tej transakcji finansowej podjął niezaleŜnie i oświadcza, Ŝe transakcja taka jest
niezbędna do realizacji jego decyzji inwestycyjnej,
Ŝe dokonał analizy aspektów finansowych, prawnych, regulacyjnych, księgowych i podatkowych (w tym
ryzyk związanych z kaŜdą transakcją, na przykład stóp procentowych, korelacji, ryzyka wystąpienia
przypadku naruszenia oraz braku płynności) danej transakcji, w celu oceny zasadności oraz adekwatności
transakcji i nie powinien polegać na Domu Maklerskim BZ WBK S.A. w tym zakresie,
Ŝe Dom Maklerski BZ WBK S.A. zapewnił mu dostęp do materiałów marketingowych dotyczących
Obligacji,
Ŝe nie jest osobą amerykańską w rozumieniu Regulacji S, australijską, japońską lub kanadyjską,
Ŝe złoŜenie niniejszego zapisu jest wynikiem decyzji inwestycyjnej podjętej przez niego samodzielnie,
Ŝe jest świadomy tego, Ŝe zobowiązanym z tytułu Obligacji jest Emitent, a Dom Maklerski BZ WBK S.A.
nie ponosi odpowiedzialności z tytułu ewentualnego niewywiązania się Emitenta ze zobowiązań
wynikających z Obligacji,
Ŝe jest świadomy tego, Ŝe zapis jest nieodwołalny, za wyjątkiem sytuacji określonych przepisami prawa, tj.
w szczególności w przypadku zmian warunków emisji Obligacji w dokumentach wskazanych powyŜej,
oraz Ŝe po przeczytaniu i zaakceptowaniu warunków emisji Obligacji określonych w dokumentach wskazanych
powyŜej, niŜej podpisany oświadcza, Ŝe nieodwołalnie dokonuje zapisu na emisję Obligacji za kwotę podaną
powyŜej i potwierdza, Ŝe jest naleŜycie upowaŜniony do zawarcia niniejszej transakcji, która będzie stanowić
zgodne z prawem, waŜne, wiąŜące i wykonalne zobowiązania Klienta.
Emitent informuje, Ŝe Prospekt Emisyjny Podstawowy, Warunki Końcowe, oraz wszelkie zmiany tych
dokumentów
publikowane
są
na
stronie
internetowej
www.dmbzwbk.pl
oraz
http://eqdpo.bnpparibas.com/obligacja/wig20premium2.
....................................................
…...............................................................
Podpis składającego zapis
Pieczątka i podpis pracownika przyjmującego zapis