pt. „Przedszkole w Białymstoku przyjazne

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 2
Formularz rekrutacyjny
do Projektu nr POKL.01.03.02-00-043/10
pt. „Przedszkole w Białymstoku przyjazne dzieciom i pracującym rodzicom”
realizowanego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Poddziałanie 1.3.2 „Projekty na rzecz promocji
równych szans kobiet i mężczyzn oraz godzenia życia zawodowego i rodzinnego”,
współfinansowanego ze środków
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
UWAGA:
Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
* - właściwe zaznaczyć
Dane dotyczące Uczestnika Projektu:
Imię (imiona) i nazwisko:……………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania:
Ulica:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu/lokalu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Powiat:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obszar: miejski, wiejski*
PESEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer i seria dowodu osobistego:………………………………………………………………………………………………..
Dowód osobisty wydany przez:……………………………………………………………………………………………………..
Wykształcenie: podstawowe, gimnazjalne, ponadgimnazjalne, pomaturalne, wyższe*1
Płeć:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia:…………………………………………………………………………………………………………………………..
1
Podstawowe - kształcenie ukończone na etapie szkoły podstawowej,
Gimnazjalne - kształcenie ukończone na etapie szkoły gimnazjalnej,
Ponadgimnazjalne - kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
Pomaturalne - kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie
nie jest wykształceniem wyższym,
Wyższe - pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym
1
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Wiek w chwili przystąpienia do projektu:………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (dane do kontaktu):
Ulica:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu/lokalu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Powiat:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obszar:
miejski
wiejski*
Adres e-mail:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon komórkowy:…………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon stacjonarny:…………………………………………………………………………………………………………………….
Status uczestnika Projektu w chwili przystąpienia do Projektu: (zaznaczyć właściwe)

zatrudniony w Towarzystwie
Amicus

zatrudniony w innej
organizacji pozarządowej
Osoba zatrudniona w Towarzystwie Amicus na
podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru,
mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a
także osoba wykonująca pracę na podstawie umów
cywilnoprawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło)
Osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej w
rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego
i wolontariacie.
Nazwa i adres siedziby organizacji pozarządowej, w której zatrudniony jest Uczestnik Projektu:
Nazwa:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ulica:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu/lokalu:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Powiat:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obszar:
miejski
wiejski*
Wymiar czasu pracy:……………………………………………………………………………………………………………………
2
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Zatrudniony od:…………………………………………………………………………………………………………………………
Adres miejsca prowadzenia działalności organizacji pozarządowej w której zatrudniony jest Uczestnik
Projektu:
Ulica:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu/lokalu:……………………………………………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy:………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejscowość:………………………………………………………………………………………………………………………….
Województwo:……………………………………………………………………………………………………………………….
Powiat:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Obszar: miejski, wiejski*
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną:
tak
nie*
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną oznacza fakt posiadania przez uczestnika
projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej, zgodnie z definicją zawartą w ustawie o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004).
Informacje dotyczące dziecka/dzieci zgłaszanych do Punktu przedszkolnego
„Klub Małych Odkrywców”:
I dziecko:
Imię i nazwisko dziecka:……………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia dziecka:……………………………………………………………………………………………………………….
PESEL dziecka:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania dziecka: ………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka:
………………………………………………………………………………………………………...
Planowany (dzienny) pobyt dziecka w przedszkolu od poniedziałku do
piątku2:……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Planowany (dzienny) pobyt dziecka w przedszkolu w soboty i niedziele:………………………………………….
2 Maksymalny pobyt dziecka w przedszkolu wynosi 10 godzin w dniach: od poniedziałku do piątku oraz weekendy. Należy
podać przedział czasowy, np. od godziny 8 do godziny 18.
3
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Oświadczenia Uczestnika Projektu:
Niniejszym oświadczam, iż:
1. Zgłaszam chęć udziału w Projekcie pt.: „Przedszkole w Białymstoku przyjazne
dzieciom i pracującym rodzicom” i jestem zainteresowany korzystaniem z usług
Punktu przedszkolnego „Klub Młodych Odkrywców”
2. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowana/-y, że Projekt pt.: „Przedszkole w
Białymstoku przyjazne dzieciom i pracującym rodzicom” jest realizowany przy udziale
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki, 2007-2013.
3.
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem
faktycznym.
………………………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………………
(czytelny podpis Uczestnika Projektu)
4