Międzynarodowy projekt dla młodzieŜy „Zrób coś!”
Transkrypt
Międzynarodowy projekt dla młodzieŜy „Zrób coś!”
Dom Pojednania i Spotkań im. św. Maksymiliana M. Kolbego ul. Św. Trójcy 4 ; 80-822 Gdańsk tel./fax: +48/58/301-57-21 e-mail: [email protected] internet: http://www.dmk.pl Międzynarodowy projekt dla młodzieŜy „Zrób coś!” Dane osobowe: Imię i nazwisko……………………………………….... …………………….. PESEL ……………………………………… • 2- 5/6 lipca 2009r.- Lipsk (Niemcy) Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………….. • 17/18-28/29 sierpnia 2009r.- Craiova (Rumunia) ……………………………………………………………………………………………………….. • 22-25 października 2009r.- Gdańsk (Polska) Tel. / faks : …………………………………. Uczestnicy: młodzieŜ w wieku 18-19 lat Nr. tel. komórkowego:…………………………. E-mail:…………………………………………………………………………………………………. OŚWIADCZENIE Program: w sumie 20 dni projektu!!! młodzieŜ z Polski, Niemiec i Rumunii; WyraŜam zgodę, aby moje dziecko………………………………………………………………. wzięło aktywny udział we wszystkich zajęciach, które odbędą się podczas Wspólne warsztaty, zwiedzanie niemieckiego Lipska, rumuńskiego miasta międzynarodowego projektu dla młodzieŜy „Zrób coś!” w terminie od 2 lipca do 25 Craiova oraz okolicy, wspólne podsumowanie w Trójmieście; poznanie października br. tradycji i kultury Niemiec i Rumunii; system zdrowotny w UE, współpraca i spotkania z ciekawymi ludźmi, adaptacja pomieszczeń szpitala w Craiovej, wieczory w międzynarodowym towarzystwie Informacje dodatkowe: [email protected] Koszt udziału: 990 zł ( w ramach tej kwoty zagwarantowany udział w 3 Ponadto w razie wypadku proszę poinformować: Nazwisko ………………………………………….Nr telefonu …………………………………… Dodatkowe informacje: Wegetarianin Zdrowotne ograniczenia: częściach projektu, pełne zakwaterowanie, wyŜywienie, ubezpieczenie, wszystkie .……….……………………………………………………………………………………………… przejazdy a takŜe wszystkie koszty programowe i materiałowe) ………………………………………………………………………………………………………. Język projektu: angielski Termin zgłoszenia: 7 czerwca 2009 Inne: …………………………………………………………………………………………….. ………………………………… ………………………………………….. (miejscowość, data) podpis rodzica lub opiekuna "WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych z realizacją projektu (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o ochronie danych osobowych Dz.U Nr 133 poz. 883)".