SKIEROWANIE NA BADANIE FAG HbF
Transkrypt
SKIEROWANIE NA BADANIE FAG HbF
DATA POBRANIA: …………………………………………… GODZ. POBRANIA : …………………………………………. POBIERAJĄCY: ……………………………………………… OŚRODEK ZLECAJĄCY / ODBIORCA WYNIKU NUMER OŚR. KOSZTÓW: …………………………………. SKIEROWANIE NA BADANIE Zakład Diagnostyki Hematologicznej, Pracownia Badań Hematologicznych ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, tel. 12 424 76 24 NAZWISKO i IMIĘ : ……………………………………………………………. PESEL: PŁEĆ : K □ M □ DATA URODZENIA: …………………… ADRES ZAMIESZKANIA:……………………………………………………………….. ROZPOZNANIE: ……………………………………………………………….. □ MORFOLOGIA ( 26 PARAMETRÓW) □ MORFOLOGIA (26 PARAMETRÓW + RETIKULOCYTY) □ PŁYTKI KRWI-CYTRYNIAN □ LEUKOGRAM-OCENA MIKROSKOPOWA □ LEUKOGRAM PEDIATRYCZNY-OCENA MIKROSKOPOWA □ ERYTROGRAM-OCENA MIKROSKOPOWA □ OCENA CYTOLOGICZNA SZPIKU KOSTNEGO- MIELOGRAM □ FAG □ Badania cytochemiczne□ PAS □ POX □ FK □ SYDEROBLASTY □ OPORNOŚC OSMOTYCZNA ERYTROCYTÓW □ HbF □ PRZECIWCIAŁA P/PŁYTKOWE □ IZOLACJA KOMÓREK JEDNOJĄDRZASTYCH □ BADANIE I OCENA KLONOGENNOŚCI KOMÓREK HEMATOPOETYCZNYCH CFU-GM, BFU-E, CFU-GEMM □ ŻYWOTNOŚĆ MATERIAŁ : □ krew obwodowa □ aspirat szpiku kostnego □ materiał przeszczepowy □ materiał po separacji komórek hematopoetycznych □ inny………………………………… ……………………………. PIECZĄTKA I PODPIS LEKARZA WYPEŁNIA LABORATORIUM: Data przyjęcia materiału…………………………… Godzina przyjęcia materiału………………………..