Oświadczenie o dochodach
Transkrypt
Oświadczenie o dochodach
Warszawa dnia………………………………………….. ……………………………………………………………….……………… Imię i nazwisko rodzica ( prawnego opiekuna) ……………………………………………………………………………… Adres zamieszkania ………………………………………………….…………………… Telefon kontaktowy Oświadczenie o dochodach* Oświadczam, że mój dochód brutto ** wraz z dochodem wszystkich osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie z ostatnich trzech miesięcy ________________ wynosi __________________zł (słownie:_____________________________________________________________________________ ), z czego na jednego członka mojej rodziny przypada: ____________________zł (słownie:_____________________________________________________________________________). Powyższe oświadczenie składam w celu niepobierania / obniżenia *** opłaty za moje dziecko_________________________________________________________ korzystające ( imię i nazwisko) w Przedszkolu Nr 21 w Warszawie ze świadczeń wykraczających ponad czas przewidziany na bezpłatne nauczanie, wychowanie i opiekę. Oświadczam, że w wypadku zmiany wysokości osiąganych dochodów niezwłocznie zawiadomię o tym fakcie Dyrektora przedszkola celem weryfikacji opłat. Oświadczam, że informacje, które podałem/am powyżej są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (ustawa z dn.25.03.2011r. Art.10 ust. 5a) Data……………………………………… ..........................…………………………………………… (czytelny podpis składającego oświadczenie) Zgodnie z art. 24 Ustawy o Ochronie Danych Osobowych, Informuję, że Administratorem Pani/Pana danych jest Przedszkole Nr 21 w Warszawie przy ul. Marszałkowskiej 27/35A. Dane Pani/Pana są przetwarzane w celu obniżenia lub niepobierania opłaty za pobyt dziecka w P-21. Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Dane podaje Pani/Pan dobrowolnie oraz w oparciu o Uchwalę nr XVII/326/2011 Rady miasta Stołecznego Warszawy z dnia 16 czerwca 2011 r. z późniejszymi zmianami. …………………………………………………………………….. Podpis rodzica lub prawnego opiekuna *zgodnie z Ustawą z dn.25.03.2011r.Dz.U.Nr.106 poz 622- o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli … ** wszelkie dochody(brutto): wynagrodzenia stanowiące podstawę obliczenia podatku od osób fizycznych, zasiłki chorobowe, renty, emerytury, zasiłki (rodzinne, opiekuńcze),alimenty itp... ***podkreślić właściwe