Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola 2015/2016
Transkrypt
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola 2015/2016
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 Formularz przeznaczony jest dla rodziców / opiekunów prawnych dzieci w wieku 3-5 lat ubiegających się o przyjęcie dziecka do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej od 1 września 2015 roku, dla których organem prowadzącym jest Miasto Tychy. Podstawa prawna ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz Uchwała Nr IV/38/15 Rady Miasta Tychy z dnia 29 stycznia 2015 r. Termin składania: od 2 do 13 marca 2015 r. Miejsce składania: przedszkole lub szkoła podstawowa wymieniona na liście na pierwszym miejscu. WYBRANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru 2. 3. PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka Nazwisko: Numer PESEL: Imię: Data urodzenia: W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres zamieszkania dziecka Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I Nazwisko: Imiona: Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Numer domu: Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I Telefon: Adres e-mail: Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II Nazwisko: Imiona: Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II Kod pocztowy: Miejscowość: Nr lokalu: Ulica: Numer domu: Nr lokalu: Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II Telefon: Adres e-mail: KRYTERIA REKRUTACJI Kryteria ustawowe wynikające z ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) Tak Nie Tak Nie Wielodzietność rodziny kandydata (Wymagane oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata) Niepełnosprawność kandydata (wymagane orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (wymagane orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (wymagany prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separacje lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Objęcie kandydata pieczą zastępczą (wymagany dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) ) - dokument należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego wynikające z Uchwały Nr IV/38/15 Rady Miasta Tychy z dnia 29 stycznia 2015 r. dziecko objęte obowiązkiem rocznego przygotowania przedszkolnego dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryterium: kopia decyzji dyrektora szkoły podstawowej, w której obwodzie mieszka kandydat, w sprawie odroczenia spełniania obowiązku szkolnego lub zaświadczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej o wszczętej procedurze wydania opinii dot. ww. odroczenia, przy kandydowaniu dziecka sześcioletniego i starszego dziecko, które w roku rekrutacji kończy 4 lata dziecko, którego oboje rodziców lub rodzic (w przypadku samotnego wychowywania kandydata w rodzinie) pracuje, prowadzi działalność gospodarczą lub pobiera naukę w trybie stacjonarnym Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryterium: a) zaświadczenie z zakładu pracy lub kopia innego dokumentu potwierdzającego zatrudnienie; b) wypis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub inny dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej; c) zaświadczenie o pobieraniu nauki w trybie stacjonarnym lub inny dokument potwierdzający pobieranie nauki w tym trybie. Na potwierdzenie spełnienia kryterium przez oboje rodziców należy złożyć jeden z tych dokumentów dla każdego z rodziców z osobna, a w przypadku rodzica samotnie wychowującego dziecko wystarczające jest przedłożenie jednego z tych dokumentów. dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację przedszkolną w tym samym przedszkolu, edukację szkolną w tej samej szkole, zespole szkolno-przedszkolnym lub ubiega się o przyjęcie do tego samego przedszkola / oddziału przedszkolnego potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań dziecko, dla którego wybrane przedszkole jest przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania - Placówka: ................................................................... potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań dziecko, dla którego wybrane przedszkole jest przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania - Placówka: ................................................................... potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań dziecko, dla którego wybrane przedszkole jest przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania - Placówka: ................................................................... potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań dziecko, którego miejsce zamieszkania znajduje się w odległości nie przekraczającej 3 km od wybranego przedszkola jeżeli to przedszkole nie jest jednocześnie przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania - Placówka: ................................................................... potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań dziecko, którego miejsce zamieszkania znajduje się w odległości nie przekraczającej 3 km od wybranego przedszkola jeżeli to przedszkole nie jest jednocześnie przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania - Placówka: ................................................................... potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań dziecko, którego miejsce zamieszkania znajduje się w odległości nie przekraczającej 3 km od wybranego przedszkola jeżeli to przedszkole nie jest jednocześnie przedszkolem położonym najbliżej miejsca jego zamieszkania - Placówka: ................................................................... potwierdzeniem spełnienia kryterium jest wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2015/2016 wraz z zawartymi w nim oświadczeniami składanymi pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Godziny pobytu w placówce Od: Do: Pouczenia: Uwagi: Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach dołączanych do niniejszego wniosku, potwierdzających spełnianie zaznaczonych kryteriów. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może również zwrócić się z wnioskiem do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o weryfikację spełniania kryteriów ustawowych nr 1 i 6 poprzez udostępnienie informacji z bazy danych MOPS lub w drodze wywiadu, o którym mowa w ustawie o świadczeniach rodzinnych. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie zaznaczonych kryteriów oraz w przypadku negatywnego wyniku weryfikacji przez MOPS przyjmuje się, że kandydat nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od 16 do 20 kwietnia br. do godz. 15.00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku, załączonych oświadczeniach i dokumentach oraz w systemach informatycznych wspomagających procesy zarządzania oświatą w mieście Tychy, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182). Ponadto przyjmuję do wiadomości że: - administratorem danych osobowych jest dyrektor przedszkola/szkoły podstawowej pierwszego wyboru oraz w zakresie danych gromadzonych w systemach informatycznych Miejski Zarząd Oświaty z siedzibą przy Al. Piłsudskiego 12 w Tychach realizujący zadania organu prowadzącego - niniejsze dane zbierane są w celu sprawnego przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkoli / oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych oraz w przypadku pozytywnego wyniku rekrutacji w celu sprawnego realizowania zadań przedszkola / szkoły oraz zadań gminy będącej organem prowadzącym - przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem przedszkola/szkoły pierwszego wyboru lub placówki, do której dziecko będzie uczęszczało. OŚWIADCZAM, IŻ WSZELKIE INFORMACJE ZAWARTE W NINIEJSZYM WNIOSKU SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ I JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Data wypełnienia wniosku Podpis rodzica / opiekuna prawnego Data przyjęcia wniosku przez placówkę