Karta zgłoszenia

Deklaracja uczestnictwa w projekcie „Realizujemy marzenia”:
Imię i nazwisko uczestnika (beneficjenta) ……………………………………………………..
Wiek: …………………………………………………………………………………………..
Nazwa szkoła uczestnika, klasa, miejscowość :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania uczestnika :
……………………….…………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna: …………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego: …………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy rodzica/prawnego opiekuna …………………………………....................
Wybrane zajęcia: Scratch * Ardiuni* (właściwe zakreślić)
Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego dziecka/ podopiecznego w projekcie „Realizujemy marzenia” prowadzonym przez Stowarzyszenie EWA- MAJA- KRYSTYNA. Kobiety
dla kobiet.
Równocześnie wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody* na wykorzystanie wizerunku mojego
dziecka/podopiecznego do celów związanych z promocją projektu.
*proszę zaznaczyć właściwe
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie danych osobowych mojego
dziecka/podopiecznego zawartych w niniejszym zgłoszeniu do celów związanych z projektem
realizowanym przez Stowarzyszenie EWA- MAJA- KRYSTYNA. Kobiety dla kobiet z siedzibą w Bielsku- Białej, ul. 3 Maja 31 zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101. poz. 926 z późn. zm.)
…………………………………………..
(data i podpis rodzica/prawnego opiekuna)