Rozdział 14. Przeszczepienie nerki i trzustki u pacjentów z cukrzycą

Rozdział 14. Przeszczepienie nerki i trzustki u pacjentów z cukrzycą

Rozdział 14
odwróceniu lub ustabilizowaÊ siÚ (patrz podrozdziaï
o wpïywie przeszczepienia trzustki na wtórne powikïania cukrzycy). Pomimo to przeszczepienie SPK
jest uznanym i skutecznym sposobem leczenia, który, co udokumentowano w wielu oĂrodkach transplantacyjnych, poprawia jakoĂÊ ĝycia w porównaniu
z przeszczepieniem samej tylko nerki (patrz podrozdziaï: „Wybór sposobu przeszczepienia trzustki”).
Przeszczepienie samej trzustki (n = 672)
Lepsza
transplantacja
Lepsza terapia
konwencjonalna
Dni
Ogólnie
Względne ryzyko zgonu (95% CI)
Wyniki przeszczepiania trzustki
Od roku 1996 roczne, trzyletnie i piÚcioletnie
przeĝycie przeszczepów trzustkowych dla SPK wyniosïo odpowiednio 85%, 77% i 70%. Przeszczepienie trzustki nie wpïywa niekorzystnie na przeĝycie
nerki. Roczne, trzyletnie i piÚcioletnie przeĝycie
przeszczepów nerek dla SPK wyniosïo odpowiednio 92%, 84% i 74%. Przeĝycie przeszczepów trzustki u biorców PAK i PTA byïo gorsze niĝ u biorców SPK. Roczne, trzyletnie i piÚcioletnie przeĝycie
przeszczepów trzustki u biorców PAK wyniosïo odpowiednio 77%, 65%, i 41%. Dla biorców PTA natomiast: 79%, 67% i 47%. Dokïadne porównanie statystyk przeĝycia dla SPK w stosunku do przeszczepienia tylko nerki biorcom z cukrzycÈ jest trudne,
poniewaĝ biorcy w SPK sÈ mïodsi i majÈ mniejsze
zaburzenia naczyniowe. Jednak dotychczasowe obserwacje sugerujÈ lepsze przeĝycie u biorców SPK
w porównaniu z chorymi na cukrzycÚ, którzy otrzymali sam przeszczep nerki. Gdy porównuje siÚ przeĝycia po róĝnych rodzajach przeszczepieñ caïej
trzustki z przeĝyciem chorych pozostajÈcymi na liĂcie oczekujÈcych na przeszczep stwierdza siÚ istotnÈ korzyĂÊ w przeĝyciu u biorców SPK, lecz przeĝycie u biorców PTA i PAK jest gorsze (ryc. 14.3).
Przeszczepienie trzustki po nerce (n = 1398)
Lepsza
transplantacja
Lepsza terapia
konwencjonalna
Dni
Ogólnie
Względne ryzyko zgonu (95% CI)
Jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki (n = 9502)
Lepsza
transplantacja
Lepsza terapia
konwencjonalna
Dni
Ogólnie
Względne ryzyko zgonu (95% CI)
Techniki chirurgiczne
RYC. 14.3. Względne ryzyko zgonu w zależności od sposobu
przeszczepiania. Dni po przeszczepieniu (u biorców) lub
dodatkowe dni oczekiwania (chorzy nie poddani przeszczepieniu). Względne ryzyko o wartości 1,0 oznacza, że
ryzyko przeszczepienia jest równe ryzyku pozostawania na
liście oczekujących. CI (confidence interval) – przedział ufności. (Za zgodą z: Venstrom J.M., McBride M.A., Rother K.I.
i wsp.: Survival after pancreas transplantation in patients
with diabetes and preserved kidney function, JAMA 2003;
290: 2817-2823).
NajwiÚcej kontrowersji w odniesieniu do optymalnej techniki chirurgicznej w przeszczepieniu
trzustki ogniskuje siÚ na sposobie odprowadzenia
soku trzustkowego. Najbardziej rozpowszechnione
techniki to drenaĝ jelitowy i drenaĝ do pÚcherza moczowego. Inne techniki (obliteracja i nastrzykiwanie
przewodów) sÈ rzadko stosowane, poniĝej 1%.
Jelitowe odprowadzenie soku trzustkowego
Odprowadzenie soku trzustkowego do jelita jest
najbardziej popularnÈ metodÈ drenaĝu. W ostatnich trzech latach prawie 80% przeszczepieñ SPK
w Stanach Zjednoczonych wykonano z drenaĝem
do jelita. W tym samym okresie 55% przeszczepów
PAK i PTA wykonano z drenaĝem do jelita. Niektóre oĂrodki transplantacyjne wciÈĝ preferujÈ odprowadzanie soku trzustkowego do pÚcherza moczowego przy przeszczepieniu PAK i PTA w celu monitorowania seryjnych oznaczeñ aktywnoĂci amylazy w moczu.
Jednoczesne przeszczepienie nerki i trzustki
SPK jest preferowanÈ metodÈ przeszczepienia
trzustki. Od 1999 roku corocznie w Stanach Zjednoczonych przeprowadza siÚ 1800 SPK. PrzewagÈ
jest tylko jeden zabieg operacyjny i pochodzenie
narzÈdów tylko z jednego ěródïa antygenów zgodnoĂci tkankowej. Leczenie immunosupresyjne jest
podobne do leczenia pacjentów otrzymujÈcych tylko nerkÚ. Jak w przeszczepieniu PAK, równieĝ wielu pacjentów ma juĝ istotne wtórne powikïania cukrzycy i w pewnej mierze powikïania te mogÈ ulec
274
Przeszczepienie nerki i trzustki u pacjentów z cukrzycą
RYC. 14.4. Technika jelitowego odprowadzenia soku trzustkowego. Segment dwunastnicy dawcy jest zespalany sposobem bok do boku jelita czczego lub dystalnie do jelita
krętego. (Za zgodą z: Pirsch J.D., Odorico J.S., Sollinger H.W.:
Przeszczepienie nerki i trzustki. [w:] Atlas of diseases of the
kidney. Pod red. Schrier R.W., Henrich W.L., Bennett W.M.
Tom 5. Filadelfia: Current Medicine, 1999).
RYC. 14.5. Schematyczne przedstawienie techniki odprowadzenia soku trzustkowego do pęcherza moczowego przy
jednoczesnym przeszczepieniu nerki i trzustki. Zauważ zespolenie trzustkowo-dwynastniczo-pęcherzowe sposobem
bok do boku. (Za zgodą z: Pirsch J.D., Odorico J.S., Sollinger
H.W.: Przeszczepienie nerki i trzustki. [w:] Atlas of diseases
of the kidney. Pod red. Schrier R.W., Henrich W.L., Bennett
W.M. Tom 5. Filadelfia: Current Medicine, 1999).
W odprowadzeniu jelitowym caïÈ trzustkÚ razem z segmentem dwunastnicy dawcy przeszczepia
siÚ sposobem bok do boku do jelita cienkiego (pierwotne jelitowe odprowadzenie) (ryc. 14.4). Jelitowe
odprowadzenie soku trzustkowego ma wiele przewag nad drenaĝem pÚcherzowym. Jest ono zwiÈzane
z mniejszÈ liczbÈ problemów urologicznych, rzadszymi zakaĝeniami ukïadu moczowego, niĝszÈ zapadalnoĂciÈ na zapalenia trzustki oraz mniejszÈ czÚstoĂciÈ zaburzeñ metabolicznych. Gïównym problemem w jelitowym drenaĝu soku trzustkowego sÈ
nieszczelnoĂÊ jelitowo-trzustkowego lub dwunastniczo-trzustkowego zespolenia (w zaleĝnoĂci od techniki zabiegu) prowadzÈca do wczesnej utraty przeszczepu, posocznica w obrÚbie jamy brzusznej i niemoĝnoĂÊ monitorowania stÚĝeñ amylazy w moczu
w rozpoznawaniu odrzucania.
Zespolenie systemowe versus
zespolenie wrotne żylne
Metabolizm wÚglowodanów po udanym przeszczepieniu trzustki jest podobny do tego, który obserwuje siÚ u biorców nerek bez cukrzycy poddanych immunosupresji. WiÚkszoĂÊ oĂrodków transplantacyjnych wykonuje systemowe zespolenie ĝylne przeszczepianej trzustki (ryc. 14.4 i 14.5), jednak
liczba przeszczepów trzustki z drenaĝem ĝylnym do
ukïadu ĝyïy wrotnej wzrasta. W drenaĝu systemowym podstawowe stÚĝenie insuliny i po obciÈĝeniu
osiÈga wartoĂci dwa do trzech razy wyĝsze od normy, poniewaĝ wydzielana insulina nie podlega wychwytowi ani degradacji w czasie pierwszego przejĂcia przez wÈtrobÚ. Pacjenci mogÈ byÊ podatni na poposiïkowÈ hipoglikemiÚ, ogólnÈ hiperinsulinemiÚ,
insulinoopornoĂÊ oraz zaburzenia metabolizmu lipoprotein nasilajÈcych miaĝdĝycÚ naczyñ. Zespolenie z ĝyïÈ wrotnÈ przeszczepionej trzustki jest preferowane przez niektóre oĂrodki jako teoretycznie bardziej „ğzjologiczne”. Jednak procedura ta jest technicznym wyzwaniem, a bilans korzyĂci i ryzyka nie
zostaï jasno ustalony.
Odprowadzenie pęcherzowe
Liczba oĂrodków wybierajÈcych odprowadzenie
pÚcherzowe soku trzustkowego jako metody z wyboru wciÈĝ maleje. Przeszczep caïej trzustki jest zespolony sposobem bok do boku jako pankreatoduoedenocystostomia (ryc. 14.5). Przewaga pÚcherzowego odprowadzenia obejmuje mniejszÈ czÚstoĂÊ
powikïañ chirurgicznych i uĝycie aktywnoĂci amylazy w moczu do monitorowania odrzucania (patrz
podrozdziaï: „Rozpoznanie odrzucania”). Trzustka
jest umieszczona po przeciwnej stronie do jednoczeĂnie wykonanego przeszczepienia nerki. Wady odprowadzenia pÚcherzowego bÚdÈ omówione póěniej
(patrz podrozdziaï: „Powikïania”) i sÈ gïównÈ przyczynÈ jego obniĝajÈcej siÚ popularnoĂci.
Powikłania
Istotne chirurgiczne powikïania po przeszczepieniu trzustki z drenaĝem pÚcherzowym soku
trzustkowego wystÚpujÈ u okoïo poïowy pacjentów
(tab. 14.2), chociaĝ wiÚkszoĂÊ udaje siÚ naprawiÊ.
W oĂrodkach z dobrymi wynikami czÚstoĂÊ wczesnych reoperacji i przedïuĝona hospitalizacja sÈ odpowiednio wyĝsze przy przeszczepieniu SPK niĝ
przy transplantacji samej nerki.
275
Rozdział 14
W pÚcherzowym odprowadzeniu soku przeszczepionej trzustki powikïania urologiczne sÈ czÚste
(tab. 14.3). Okoïo 35% przypadków pÚcherzowego
odprowadzenia soku przeszczepionej trzustki wymaga konwersji zespolenia na jelitowe z odïÈczeniem
trzustki z segmentem dwunastnicy od pÚcherza i rezespoleniu z pÚtlÈ jelita cienkiego. O ile to moĝliwe,
konwersje te opóěnia siÚ do 6. miesiÈca po przeszczepieniu, kiedy ryzyko odrzucania jest mniejsze i leczenie immunosupresyjne mniej nasilone.
TABELA 14.2.
a
warzyszÈcÈ gorÈczkÈ. Jest to stan bardzo groěny, poniewaĝ dochodzi do rozlania siÚ soku wewnÈtrz jamy
otrzewnej. NajczÚĂciej konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna, chociaĝ czasami zlokalizowane
zbiorniki moĝna równieĝ z powodzeniem leczyÊ drenaĝem przezskórnym.
TABELA 14.3.
Powikłania
Zakażenie układu moczowego
Krwiomocz
Przetoka pomiędzy segmentem dwunastnicy
a pęcherzem
Zwężenie cewki moczowej
Rozerwanie cewki moczowej
Zwężenie moczowodu
Przetoka moczowodowa
Powikłania techniczne w pierwszym roku po
przeszczepieniu u 500 pacjentów z przeszczepem SPK
Powikłanie
Liczba pacjentówa (%)
Przetoka trzustkowa po pęcherzowym
odprowadzeniu soku trzustkowego
Przetoka trzustkowa po pierwotnym jelitowym
odprowadzeniu soku trzustkowego
Zakrzepica naczyń trzustkowych
Zakrzepica naczyń nerki
Przetoka moczowodowa/zwężenie
Ropień w jamie brzusznej
Zapalenie otrzewnej i zbiornik płynu
Zakażenie rany/rozejście się rany
Inne
60/388 (15,5)
Powikłania urologiczne w pęcherzowym odprowadzeniu soku w 388 SPK
9/112 (8)
Liczba pacjentów (%)
242 (62,5)
69 (17,7)
60 (15,4)
11 (2,8)
10 (2,5)
4 (1,03)
3 (0,77)
Za zgodą z: Sollinger H.W., Odorico J.S., Knechtle S.J. i wsp.: Experience with 500 simultaneous pancreas-kidney transplants. Ann Surg 1998; 228: 284-296.
5 (1)
4 (0,8)
7 (1,4)
15 (3,0)
58 (11,6)
60 (12,0)
4 (0,8)
Zapalenie przeszczepionej trzustki
Zapalenie przeszczepionej trzustki jest powszechnym powikïaniem pooperacyjnym pojawiajÈcym siÚ
w wielu miejscach narzÈdu. W bezpoĂrednim okresie po zabiegu w wyniku prezerwacji i manualnych
dziaïañ z trzustkÈ moĝe dojĂÊ do niewielkiego wzrostu amylaz bez nastÚpstw klinicznych. Odrzucanie
trzustki moĝe takĝe byÊ zapowiadane wzrostem aktywnoĂci amylazy w surowicy, bÚdÈc wskaěnikiem
odrzucania w przeszczepieniu trzustki po nerce i samej tylko trzustki. Przetoka trzustkowa moĝe byÊ
takĝe przyczynÈ wzrostu amylaz.
Uwaĝa siÚ, ĝe nawracajÈcy stan zapalny trzustki w pÚcherzowym odprowadzeniu soku przeszczepionej trzustki spowodowany jest draĝniÈcym dziaïaniem cofajÈcego siÚ moczu na trzustkÚ. NajczÚĂciej
dochodzi do tego w przypadku pÚcherza neurogennego. W postÚpowaniu konieczne jest zaïoĝenie cewnika Foleya i zalecenie kontynuacji samocewnikowania celem niedopuszczania do zalegania duĝych
iloĂci moczu. Korzystne moĝe byÊ stosowanie blokerów receptorów alfa1-adrenergicznych, takich jak
terazosyna (Hytrin). Konieczna moĝe byÊ konwersja
jelitowa zespolenia.
Mianownik wynosi 500, jeśli nie zaznaczono inaczej.
Za zgodą z: Sollinger H.W., Odorico J.S., Knechtle S.J. i wsp.: Experience with 500 simultaneous pancreas-kidney transplants. Ann Surg 1998; 228: 284-296.
Przetoka trzustkowa i moczowa
Do przetoki w segmencie dwunastnicy najczÚĂciej dochodzi w ciÈgu pierwszych 3 miesiÚcy po
przeszczepieniu. Jest ona najczÚĂciej wystÚpujÈcym
groěnym powikïaniem pooperacyjnym. W odprowadzeniu pÚcherzowym soku z przeszczepionej trzustki, przetoka wystÚpuje u ok. 15% pacjentów. W odprowadzeniu jelitowym soku czÚstoĂÊ przetok jest
niĝsza (8%), ale powikïanie to czÚĂciej prowadzi do
utraty przeszczepu. U takich pacjentów nagle pojawia siÚ, czÚsto rozdzierajÈcy ból brzucha z towarzyszÈcym wzrostem stÚĝenia amylaz. W pÚcherzowym odprowadzeniu soku trzustkowego rozpoznanie przetoki moczowej opiera siÚ na cystograği lub
scyntygraği (patrz rozdziaï 12). Zabieg operacyjny
jest zazwyczaj konieczny, aby zamknÈÊ przetokÚ lub
zmieniÊ zespolenie na jelitowe. U wielu pacjentów
z niewielkÈ przetokÈ leczenie zachowawcze oparte
na zaïoĝeniu cewnika Foleya na kilka tygodni jest
wystarczajÈce. Niewielkie przetoki czÚsto jest trudno wykazaÊ radiologicznie, a na ich obecnoĂÊ wskazujÈ nawroty bólu po usuniÚciu cewnika z pÚcherza.
Przy jelitowym odprowadzeniu soku przeszczepionej trzustki przetoki zwiastowane sÈ przez nagïe pojawienie siÚ silnego bólu brzucha, wzrost aktywnoĂci amylazy i stÚĝenia kreatyniny we krwi z to-
Zakrzepica naczyniowa
Zakrzepica naczyniowa jest dobrze poznanym
powikïaniem po przeszczepieniu trzustki. W wielu oĂrodkach stosuje siÚ rutynowo przez wiele dni
po przeszczepieniu ogólnÈ antykoagulacjÚ niskimi
dawkami heparyny lub wlewami dekstranu. Infuzja
dekstranu czasami moĝe byÊ przyczynÈ ostrej niewydolnoĂci nerek z wakuolizacjÈ cewek, objawem,
który moĝe byÊ zagadkÈ diagnostycznÈ. Zakrzepica
naczyñ trzustki moĝe byÊ spowodowana zarówno za276