Publiczna Szkoła Podstawowa im. Bolesława Chrobrego

72-514 Kołczewo, ul. Zwycięstwa 3
e-mail:
[email protected]
tel./fax:
091 32 65 081
REGON:
001222487
NIP:
986-021-46-10
Publiczna Szkoła Podstawowa
im. Bolesława Chrobrego
Karta zapisu dziecka sześcioletniego do klasy I
Publicznej Szkoły Podstawowej im. Bolesława Chrobrego w Kołczewie
na rok szkolny 2010/2011
Szkoła obwodowa
Publiczna Szkoła Podstawowa im. Bolesława Chrobrego
w Kołczewie
TAK
NIE
Inna, proszę podać jaka?
Dane osobowe dziecka
PESEL
Imię
Data urodzenia
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod
Nr lokalu
Miejscowość
-
Województwo
Powiat
Gmina
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki dziecka
Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
_________________________________________________________________________________
Imię
Nazwisko
wykształcenie
zawód wykonywany
Telefon kontaktowy
Imię
Nazwisko
wykształcenie
zawód wykonywany
Telefon kontaktowy
Publiczna Szkoła Podstawowa
im. Bolesława Chrobrego
72-514 Kołczewo, ul. Zwycięstwa 3
e-mail:
[email protected]
tel./fax:
091 32 65 081
REGON:
001222487
NIP:
986-021-46-10
Oświadczam, iż dziecko uczęszczało do Przedszkola
Proszę wstawić X we właściwym miejscu
TAK
NIE
Czy dziecko posiada Orzeczenie z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej?
Proszę wstawić X we właściwym miejscu
TAK
NIE
W związku z tym, iż dziecko nie uczęszczało do przedszkola do wniosku dołączam opinię
z Poradni Psychologiczno -Pedagogicznej
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola/
oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. nr
133, poz. 833).
Data przyjęcia zgłoszenia
(wypełnia placówka)
Podpis rodzica / opiekuna
Wypełnia Przedszkole
Zaświadcza się, iż dziecko ………………………………………………………………….
w roku szkolnym 2009/2010 uczęszczało do przedszkola w (nr) ………………………….…
adres ………..……………………………………………………………………………….
w ………………….…….……. w okresie od ………………….. do ………………………
pieczęć przedszkola
pieczęć i podpis dyrektora