Formularz zgłoszeniowy o przyznanie stypendium finansowanego z

Formularz zgłoszeniowy
o przyznanie stypendium
finansowanego z programu
"Mistrzowie matematyki" Fundacji mBank
rok szkolny 2015/2016
Imię i nazwisko ucznia
Data i miejsce urodzenia ucznia
Adres ucznia,
nr telefonu , e-mail
Nazwa i adres szkoły,
nr telefonu , e-mail
Imię i nazwisko, kontakt do
nauczyciela matematyki – opiekuna
projektowego ucznia
Ocena z matematyki na koniec roku
2014/2015
(min. 5,0)
Średnia ocen na koniec roku
2014/2015
(min. 4,0)
Dotychczasowe matematyczne
osiągnięcia ucznia
(np. konkursy, olimpiady) oraz inne
sukcesy
Do wniosku dołączam:
- kopie dyplomów, wyróżnień itp.
.........................................................
...............
podpis ucznia lub rodzica/opiekuna *
...............................................................
podpis dyrektora szkoły
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu Stypendialnego oraz wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w nienijszym formularzu dla potrzeb
kwalifikacji kandydatów (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych
Osobowych.
............................................
.
miejscowość
* - dotyczy uczniów niepełnoletnich
.............................
........... ........... .........................................
data
podpis ucznia lub rodzica/opiekuna *