Karta informacyjna kierowcy – uczestnika kursu ADR

Karta informacyjna kierowcy – uczestnika kursu ADR
prowadzonego w dniach ……..………………..przez ośrodek ADR ………………………
……………………………………………………………………………………………….
w zakresie
- przewozu towarów niebezpiecznych wszystkich klas *
- przewozu towarów niebezpiecznych w cysternach *
- przewozu materiałów wybuchowych (kl. 1) *
- przewozu materiałów promieniotwórczych (kl. 7) *
* - niepotrzebne skreślić
Ja, niżej podpisany ………………………………………………………………………….
urodzony dnia ……………………w ………………………………………………………,
narodowość ………………………….…., numer PESEL …………………………………
Informuję, że:
1. Posiadam prawo jazdy kategorii …………………. numer ….……………………..,
wydane przez ………………………………………………………………………. ;
2. Spełniam wymagania określone w przepisach prawa o ruchu drogowym oraz o
transporcie drogowym, w stosunku do kierowcy wykonującego transport drogowy;
3. Posiadam zaświadczenie ADR nr …………………, wydane przez ………………..
…..…………………………………………………………………………………,
uprawniające do przewozu towarów niebezpiecznych:
- wszystkich klas (podstawowe)
- w cysternach *;
- kl. 1 *;
- ważne do ……………………………
- kl. 7 *
* niepotrzebne skreślić
Zaświadczenie ADR proszę przesłać na mój adres zamieszkania:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
(dane adresowe należy wpisać czytelnie, drukowanymi literami)
Numer telefonu: …………………………………….
Do powyższej informacji dołączam kserokopię prawa jazdy (obie strony) oraz kserokopię
posiadanego zaświadczenia ADR (wszystkie strony).
……………………………………….
( miejscowość i data)
…………………………………
(podpis)