Wakacje z OCK oświadczenie prawnego opiekuna dziecka

OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót do domu mojego dziecka
..........................................................................................................................................................
/imię i nazwisko dziecka/
Jednocześnie oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka po
zakończonych zajęciach zgodnie z rozkładem zajęć wakacyjnych umieszczonych na stronie
internetowej Oświęcimskiego Centrum Kultury (www.ock.org.pl).
* upoważniam do odbioru mojego dziecka:
………………………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko osoby upoważnionej – PESEL/
………………………………………………………………………………………………..
/imię i nazwisko osoby upoważnionej – PESEL/
...........................
/data/
……………………………………….
/czytelny podpis rodzica lub opiekuna/
Wyrażam zgodę na umieszczenie wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej Oświęcimskiego
Centrum Kultury www.ock.org.pl oraz w miesięczniku lokalnym „Głos Ziemi Oświęcimskiej” przy
artykule dotyczącym zajęć wakacyjnych odbywających się w Oświęcimskim Centrum Kultury.
...........................
/data/
……………………………………….
/czytelny podpis rodzica lub opiekuna/
Wyrażam zgodę, by w razie konieczności pracownik Oświęcimskiego Centrum Kultury podjął decyzję
o udzieleniu mojemu dziecku pomocy lekarskiej.
...........................
/data/
……………………………………….
/czytelny podpis rodzica lub opiekuna/