Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia
Transkrypt
Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia
Deklaracja przystąpienia/wniosek do grupowego ubezpieczenia ochrony prawnej dla pracowników Oświaty zgodnie z umową nr 1/NAU/2016 NAU Profit sp. z o. o. Ubezpieczający: 00-389 Warszawa, ul. Smulikowskiego 6/8 Dane Pracodawcy ubezpieczonego: Imię i Nazwisko ubezpieczonego: Adres ubezpieczonego Pesel ubezpieczonego: Adres e-mail ubezpieczonego Data przystąpienia do ubezpieczenia: Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedziba w Warszawie przy ul. Wołoskiej 22A informuje, iż Pani/Pana dane osobowe w związku z przystąpieniem do umowy ubezpieczenia będą i przetwarzane w celu wykonywania umowy ubezpieczenia, do której Pan/Pani przystąpił/a. Oświadczenie Ubezpieczonego: 1. Oświadczam, iż warunki ubezpieczenia ochrony prawnej i asysty prawnej dla pracowników oświaty, zostały mi udostępnione przed przystąpieniem do ubezpieczenia, w taki sposób, że mogłem/am przechowywać je i odtwarzać w zwykłym toku czynności, zapoznałem/am się z ich treścią, w tym informacją określającą przesłanki wypłaty odszkodowania, a także ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności Gothaer TU S.A. uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania lub jego obniżenia, tj. informacje, o których mowa w art. 17 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Wspomniane wyżej informacje zostały mi przekazane w formie ze mną uzgodnionej, na trwałym nośniku (np. papier, płyta, dyskietka, pendrive) 2. Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101 poz. 926 z późn. zm.), związanych z wyrażeniem zgody, w tym o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, oraz o celu, w jakim dane te są przekazywane. 3. Oświadczam, że w odniesieniu do obsługi umowy ubezpieczenia dopuszczam także formę elektroniczną. ………………………………………………………… Podpis ubezpieczonego