Temat numeru: Zakażenia okołoprotezowe stawów

Komentarze

Transkrypt

Temat numeru: Zakażenia okołoprotezowe stawów
CeraNews
WYDANIE 1/2014
Czasopismo dla ortopedów
Temat numeru:
Zakażenia okołoprotezowe stawów
www.ceranews.com
CeraNews
SPIS TREŚCI
2
Temat numeru:
Zakażenia
okołoprotezowe
stawów
Komentarz gościnny
3
Autorzy: dr Andrej Trampuz i prof. dr Olivier Borens
Zakażenia związane z implantami:
Triumf zarazków czy możliwe do uniknięcia powikłanie?
6
Rozmowa: prof. dr Javad Parvizi i prof. dr Thorsten Gehrke
International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection
Krótkie podsumowanie
9
Autorzy: prof. dr Thorsten Gehrke i prof. dr Javad Parvizi
Zakażenie okołoprotezowe stawu:
Czy artykulacja odgrywa rolę?
10
Autor: prof. dr Javad Parvizi
Czy rodzaj artykulacji ma wpływ na częstość występowania
okołoprotezowych zakażeń stawu biodrowego?
12
Autor: prof. dr Rihard Trebše i wsp.
Kształcenie
Stożek w endoprotezoplastyce stawu biodrowego:
na co musi zwracać uwagę operator?
17
Autorzy: Leslie F. Scheuber, Sylvia Usbeck, Florence Petkow
Kształcenie
Wybór artykulacji podczas zabiegów rewizyjnych
po złamaniu komponentu ceramicznego
20
Autor: prof. dr Robert Streicher i wsp.
Nauka
Czy uwalnianie jonów metali jest powodem do obaw
również w przypadku artykulacji ceramika-ceramika?
22
Autor: dr Alina Beraudi i wsp.
Patologia implantów
Zmiana artykulacji w leczeniu zmian patologicznych związanych
z komponentami metalowymi endoprotezy stawu biodrowego
24
Autor: Sylvia Usbeck
Badanie
Analiza czasu przeżycia 2 395 ”twardych” artykulacji
u pacjentów z koksartrozą dysplastyczną
28
Autor: prof. dr Atsushi Kusaba i wsp.
Nagroda
Nagroda naukowa im. Heinza Mittelmeiera
30
naliza klinicznych niepowodzeń współcześnie stosowanych artykulacji
A
ceramika – ceramika go w przypadku nowoczesnych artykulacji ceramikaceramika w protezoplastyce biodra, autor: dr Jan-M. Brandt
Nowości
Zdjęcie na okładce:
Biofilm na powierzchni implantu (SEM)
Źródło: dr Trampuz,
Charité Berlin, Niemcy
Więcej informacji na temat
artykułów w tym numerze można pobrać jako pliki PDF przy
użyciu kodów QR.
Wszystkie artykuły dostępne
online pod adresem
www.ceranews.de
CeraNews 1 / 2014
Warto przeczytać
Komunikaty
Konferencje i warsztaty
31
31
32
Wydawca:
Redakcja naczelna:
Osoby kontaktowe:
CeramTec GmbH
Medical Products Division
CeramTec-Platz 1–9
D-73207 Plochingen, Niemcy
Telefon: +49 7153 611-828
Telefaks: +49 7153 611-950
[email protected]
www.biolox.com
Sylvia Usbeck
Dieter Burkhardt
Vice President Sales and Marketing
Telefon: +49 7153 611-485
[email protected]
Opracowanie i redakcja:
Sylvia Usbeck
Florence Petkow
Leslie F. Scheuber
Projekt i produkcja:
LoopKomm Infomarketing GmbH
Telefon: +49 7634 55 19 46
[email protected]
Paul Silberer
Vice President Sales
Telefon: +49 7153 611-522
[email protected]
KOMENTARZ GOŚCINNY
3
Drodzy Koledzy!
R
ozwój biomateriałów i ich już rutynowe stosowanie w endoprotezoplastyce spowodowały niezwykły postęp w leczeniu pacjentów. Jednak ciągle istnieją nierozwiązane problemy. I tak na
przykład zakażenia związane z ciałami obcymi stanowią jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzenia implantacji sztucznego stawu.
Według aktualnych danych z rejestrów odsetek występowania zakażeń wynosi dla pierwotnych
protezoplastyk stawu biodrowego i kolanowego powyżej 2%, a w przypadku operacji rewizyjnych
jest on znacznie wyższy. Z powodu rozwoju demograficznego, wzrostu liczby pacjentów poddawanych operacjom wszczepiania endoprotez i dzięki lepszym metodom wykrywalnia należy liczyć
się ze znacznym wzrostem liczby okołoprotezowych zakażeń stawów. Częstości występowania zakażeń nie można zmniejszyć poprzez zastosowanie dodatkowych działań higienicznych. Z tego
względu w przyszłości będziemy coraz częściej konfrontowani z coraz bardziej kompleksowymi zakażeniami i potrzebujemy skutecznych metod postępowania w zakresie diagnostyki i leczenia.
Zakażenie protezy jest powikłaniem, którego się obawiamy, który ogranicza powodzenie leczenia
w endoprotezoplastyce oraz jest związany zarówno z poważnymi konsekwencjami dla dotkniętych
nim pacjentów, jak również powoduje istotne problemy socjoekonomiczne. Średni wiek pacjenta w momencie zakażenia wynosi 71 lat. Zakażenie protezy oznacza dla pacjenta często znacznie
pogorszenie jakości życia, przewlekłe bóle, unieruchomienie i z reguły jest powiązane z dwiema
dodatkowymi operacjami z utratą kości, mięśni i tkanek miękkich. Dodatkowo często konieczny
jest dodatkowy pobyt w szpitalu, trwający od kilku tygodn do kilku miesięcy. Wskutek hospitalizacji, operacji, znieczulenia i unieruchomienia pacjenci są często narażeni na wielooporne patogeny
i występuje u nich zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych powikłań a nawet zgonu (zatorowość
płucna, sepsa związana z cewnikowaniem, biegunka związana z antybiotykami, odleżyny itp.).
Dlatego należy podjąć wszelkie możliwe działania w celu zminimalizowania ryzyka zakażenia i niezawodnego rozpoznania zakażeń i ich skutecznego leczenia.
Obecnie nie ma jednak nadal spójnego, interdyscyplinarnego algorytmu terapeutycznego do leczenia okołoprotezowego zakażenia stawu. Dotyczy to jednoznacznej definicji obrazu klinicznego
choroby, zwłaszcza rozgraniczenia od niepowodzenia aseptycznego, diagnostyki, doboru odpowiednich antybiotyków i postępowania chirurgicznego. Ogólnie obowiązujące, oparte na dowodach wytyczne dotyczące celowego postępowania terapeutycznego są nadal przedmiotem dyskusji. W przypadku utrzymywania się lub nawrotu zakażenia pacjenci muszą być wielokrotnie poddawani operacjom, co powoduje pogorszenie warunków anatomicznych (przykurcze mięśni, ubytki
kostne, brak pokrycia tkankami miękkimi) i w konsekwencji może prowadzić do artrodezy, alloplastyki resekcyjnej (Girdlestone), a nawet amputacji. Pacjenci z utrzymującymi się zakażeniami są
często narażeni na silne obciążenie psychiczne spowodowane przewlekłymi bólami. Z podanych
wyżej powodów konieczna jest poprawa leczenia pacjentów.
Rezultatem Międzynarodowego Spotkania w sprawie Porozumienia nt Zakażeń Okołoprotezowych
(Filadelfia, 2013) pod kierownictwem prof. dr Javada Parviziego (Rothman Institute, Filadelfia) i
prof. dr Thorstena Gehrke (Helios Endo-Klinik, Hamburg) było podsumowanie dotychczasowego
stanu wiedzy na temat okołoprotezowych zakażeń stawów, nie prowadziło jednak do wprowadzenia nowych i skuteczniejszych metod leczenia chirurgicznego i antybiotykowego. Tym samym
nadal nie ma wyraźnej koncepcji terapeutycznej, prowadzącej do wskaźników długoterminowego
powodzenia przekraczających 90% a definiowanych jako brak zakażenia i bólu w połączeniu z dobrą funkcją sztucznego stawu.
Problem tworzenia się biofilmu bakterii i grzybów był dotychczas niedoceniony. Kluczową rolę odgrywają tu mikroorganizmy na powierzchni implantów, które dojrzewają do biofilmu, odpornego
na antybiotyki i układ odpornościowy organizmu. Z tego powodu w przyszłości należy w większym
stopniu zajmować się interdyscyplinarnie epidemiologią, patogenezą, diagnostyką i terapią biofilmu, ponieważ tylko ocena całościowego obrazu klinicznego i połączenie wiedzy z zakresu chirur-
CeraNews 1/ 2014
4
KOMENTARZ GOŚCINNY
gii, mikrobiologii, chorób zakaźnych i farmakologii może prowadzić do długotrwałego powodzenia leczenia.
Obecnie nie jest możliwa zadowalająca odpowiedź na pytanie, jak wysoka jest rzeczywista liczba
obluzowań septycznych. Często dochodzi do błędnego rozpoznania obluzowania aseptycznego.
Już w badaniu przeprowadzonym w 1996 roku uzyskano w 76% rozpoznanych przypadków obluzowań aseptycznych pozytywne hodowle bakteryjne z preparatów chirurgicznych.1 Również wyniki naszych własnych badań wykazały, że zakażenie było obecne w około 25% przypadków domniemanych obluzowań aseptycznych.
Wartość badań retrospektywnych mających na celu ustalenie odsetka występowania zakażeń w
przypadku różnych artykulacji jest często ograniczona heterogenicznością kohorty pacjentów oraz
- jak stwierdzono - szeregiem innych czynników (np. czas trwania operacji, technika operacyjna,
transfuzje krwi, natężenie ruchu personelu sali operacyjnej), które mają znaczny wpływ na proces
infekcyjny. Poza tym często brakuje czułych metod diagnostyki usuniętych implantów w kierunku
biofilmu, takich jak na przykład sonikacja i PCR, które umożliwiają ilościowe i jakościowe oznaczenie patogenów obecnych na powierzchni wszczepu. Z tych samych powodów dane z rejestrów
endoprotez mogą prowadzić do zniekształconych wyników o ograniczonej wiarygodności i braku
prawdziwych informacji o zakażeniach septycznych. Jasnym jest, że konieczne są nowe metody
naukowe w celu uzyskania rzetelnych wyników w zakresie oporności biomateriałów na zakażenia.
W celu skuteczniejszego zapobiegania zakażeniom w przyszłości i ich leczenia oraz zachowania
funkcji implantów konieczna jest interdyscyplinarna współpraca między różnymi specjalizacjami medycznymi i technicznymi badającymi materiały biomedyczne. Niniejsze wydanie CeraNews i
główny temat tego numeru, tzn. okołoprotezowe zakażenia stawów, ma na celu nadanie dodatkowego impetu badaniom w tej dziedzinie.
dr Andrej Trampuz
prof. dr Olivier Borens
Piśmiennictwo
Perdreau-Remington F, Stefanik D, Peters G, Ludwig C, Rütt J, Wenzel R, Pulverer G. A Four-Year Prospective Study on Microbial Ecology of Explanted
Prosthetic Hips in 52 Patients with “Aseptic” Prosthetic Joint Loosening. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996(5):160-165
Portillo ME, Salvadó M, Alier A, Sorli L, Martínez S, Horcajada JP, Puig L. Prosthesis Failure Within 2 Years of Implantation Is Highly Predictive of Infection.
Clin Orthop Relat Res 2013,471(11):3672-3678Portillo ME, Salvadó M, Alier A, Sorli L, Martínez S, Horcajada JP, Puig L. Prosthesis Failure Within 2 Years of
Implantation Is Highly Predictive of Infection. Clin Orthop Relat Res 2013,471(11):3672–3678
Międzynarodowe, wieloośrodkowe, prospektywne badanie:
wezwanie do współpracy
Zapraszamy do współpracy przy badaniu European Implant Cohort Study (EICS). EICS
jest międzynarodowym, wieloośrodkowym, prospektywnym badaniem z udziałem 5 000
pacjentów z okołoprotezowymi zakażeniami stawów, przeprowadzanym w około 100
ośrodkach w Europie i na innych kontynentach.
Celem badania jest zebranie danych dotyczących mikrobiologii, chirurgii, miejscowego i układowego leczenia przeciwbakteryjnego, jak również długoterminowych wyników czynnościowych i zakaźnych w celu określenia czynników powiązanych z powodzeniem klinicznym i lepszą jakością życia.
Projekt jest sponsorowany przez fundację PRO-IMPLANT Foundation (www.pro-implant-foundation.org), która wspiera innowacyjne medyczne badania naukowe, kształcenie zawodowe i leczenie pacjentów w obszarze zakażeń kości, stawów i implantów. Fundacja jest organizacją pożytku
publicznego uznaną przez Senat Berlina. Współpracuje z partnerami ze szkół wyższych i przemysłu
przy tworzeniu sieci ekspertów.
Jeśli są Państwo zainteresowani współpracą, prosimy o kontakt z nami:
dr Andrej Trampuzprof. E-mail: [email protected]
CeraNews 1 / 2014
dr Olivier Borens
E-mail: [email protected]
5
Dr Andrej Trampuz jest profesorem chorób zakaźnych, konsultantem klinicznym i kierownikiem laboratorioum badawczego
chorób zakaźnych w Charité –
Szpitalu Uniwersyteckim w Berlinie. W 1994 ukończył studia medyczne na Uniwersytecie w Ljubljanie w Słowenii, później uzyskał
specjalizacje w dziedzinie medycyny wewnętrznej (1997) i chorób zakaźnych (2001). W latach 2001–2004 był stypendystą w Mayo Clinic w Rochester, Minnesota, USA, gdzie
opracował metodę sonikacji ultradźwiękowej usuniętych
implantów. Następnie utworzył grupę badawczą w Szpitalu Uniwersyteckim w Bazylei w Szwajcarii, w 2009 roku
przeszedł do Szpitala Uniwersyteckiego w Lozannie, również w Szwajcarii i w 2013 został powołany na stanowisko kierownika interdyscyplinarnego oddziału Chirurgii
septycznej w Charité – Szpital Uniwersytecki w Berlinie.
Prof. dr Olivier Borens jest kierownikiem
oddziału chirurgii septycznej i jednostki ortopedyczno – urazowej oddziału chorób
układu mięśniowo-szkieletowego Szpitala Uniwersyteckiego
w Lozannie (Szwajcaria). Ukończył studia
medyczne na Uniwersytecie w Bazylei i specjalizował się w szpitalach w Liestal i Lozannie w
dziedzinie ortopedii i traumatologii. Po jednorocznym pobycie w Hospital for Special Surgery
w Nowym Jorku głównym tematem jego pracy
stała się traumatologia panewki i miednicy oraz
zakażenia układu mięśniowo-szkieletowego,
zwłaszcza po zabiegach endoprotezoplastyki.
W badaniach laboratoryjnych zajmuje się przede wszystkim opracowaniem i oceną nowatorskich metod diagnostyki i leczenia zakażeń związanych z implantami, w tym
modelami zwierzęcymi, powstaniem oporności przeciwbakteryjnej i rozwojem nowych metod diagnostycznych.
Jest jednym z inicjatorów badania European Implant Cohort Study (EICS), do którego włączone będą zakażone
endoprotezy z powyżej 100 instytucji z Europy i innych
kontynentów.
Ponadto jest głównym badaczem w badaniach klinicznych
dotyczących zakażeń związanych z implantami. Jest autorem 96 recenzowanych artykułów i 6 rozdziałów w książkach na temat biofilmu, zakażeń implantów, mikrokalorymetrii, sonikacji i szybkiej diagnostyki mikrobiologicznej.
Jego oddział stał się ośrodkiem referencyjnym
Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (European Society
for Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) w dziedzinie zakażeń ortopedycznych i przyjmuje tu gości z Europy, Ameryki Północnej i Południowej oraz Australii. Prof.
dr Olivier Borens zajmuje się intensywnie działalnością naukową i jest regularnie zapraszany
jako mówca na konferencje krajowe i międzynarodowe. W badaniach koncentruje się między innymi na profilaktyce, diagnostyce i leczeniu zakażeń okołoprotezowych, biofilmie,
antybiotykach miejscowych i minimalnie inwazyjnych technikach w chirurgii urazowej.
Wspólnie z prof. dr Olivierem Borensem, kierownikiem interdyscyplinarnego oddziału chirurgii septycznej w Szpitalu Uniwersyteckim w Lozannie (Szwajcaria), organizuje interdyscyplinarne warsztaty na temat okołoprotetycznych
zakażeń stawów w Berlinie (www.pro-implant-foundation.org). Poza tym szpital Charité oferuje możliwość odbywania klinicznych staży obserwacyjnych w zakresie zakażeń kostno-stawowych w ramach Centum Współpracy
Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (European Society for Clinical Microbiology
and Infectious Diseases, ESCMID, www.escmid.org)
Jest członkiem Europejskiego Towarzystwa
Traumatologii (European Trauma Society, ETS) i
Komitetu Traumatologicznego AO Szwajcaria,
jak również członkiem zarządu Europejskiego
Towarzystwa Zakażeń Kości i Stawów (European Bone and Joint Infection Society). Uczestniczy aktywnie w kształceniu studentów medycznych i szkoleniu lekarzy na każdym etapie
kształcenia. Opublikował ponad 60 artykułów,
wiele rozdziałów w książkach i dużą liczbę abstraktów.
Kontakt:
Dr Andrej Trampuz
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Centrum für Muskuloskelettale Chirurgie
Sektionsleiter Infektiologie und septische Chirurgie
Mittelallee 4
D-13353 Berlin Niemcy
Telefon: +49 30 450 515 073
Telefaks: +49 30 450 515 905
E-mail: [email protected]
Kontakt:
Prof. dr Olivier Borens
Service d‘orthopédie et de traumatologie CHUV
Avenue Pierre Decker 4
CH-1011 Lozanna Szwajcaria
Telefon: +41 21 314 27 52
Telefaks: +41 21 314 27 55
E-mail: [email protected]
CeraNews 1/ 2014
6
TEMAT NUMERU: ZAKAŻENIA OKOŁOPROTEZOWE STAWÓW
Zakażenia związane z implantami:
Triumf zarazków czy możliwe do uniknięcia powikłanie?
Rozmowa: prof. dr Javad Parvizi i prof. dr Thorsten Gehrke
Coraz większa liczba implantacji jest naturalnie powiązana z większą liczbą powikłań. Zakażenie związane z
implantem jest uznawane za jedno z najtrudniejszych
do leczenia powikłań po zabiegach endoprotezoplastyki. Konfrontuje chirurga i pacjenta z poważnymi następstwami i dlatego wzbudza powszchne obawy w
środowisku ortopedów. Niektóre badania wykazały, że
zakażenie związane z implantem jest najczęstszą przyczyną zabiegów rewizyjnych endoprotez całkowitych
w ciągu pierwszych 5 lat po pierwotnej endoprotezoplastyce. Mimo postępów w zakresie działań przed i w
czasie zabiegu endoprotezoplastyki, jak również zmian
w opiece pooperacyjnej, w ciągu ubiegłych dwóch
dziesięcioleci nie udało się zaobserwować znacznego
zmniejszenia odsetka zakażeń. Postęp w w endoprotezoplastyce najwyraźniej nie doprowadził do zmniejszenia częstości zakażeń.
Naszym największym wrogiem w zwalczaniu zakażeń jest alarmująco wzrastająca oporność bakterii na
antybiotyki. Coraz częściej jesteśmy konfrontowani
z wieloopornymi patogenami, takimi jak znane metycylinooporne Staphylococcus aureus i epidermidis,
oraz spotykanymi od pewnego czasu, trudniejszymi
do zwalczenia i groźniejszymi patogenami 3MRGN i
4MRGN. Są to wielooprone gram-ujemne pałeczki, które rozwinęły oporność na 3 lub 4 znane grupy antybiotyków co powoduje, że nie znamy przeciw nim skutecznych metod obrony.
Jedynymi środkami mogącymi pomóc w takich przypadkach są rozbudowana profilaktyka zakażenia lub odpowiednie leczenie, które w przypadku zakażeń okołoprotezowych obejmuje radykalne usunięcie wszystkich zakażonych tkanek miękkich i kości. Jednak wynik może
być okaleczający dla pacjenta.
Aby lepiej zrozumieć tą problematykę, spotkaliśmy
się z organizatorami Międzynarodowego Spotkania w
sprawie Porozumienia nt Zakażeń Okołoprotezowych
Stawów, prof. dr Javadem Parizim z Rothman Institute w Filadelfii i prof. dr Thorstenem Gehrke z Helios Endo-Klinik w Hamburgu, aby zadać im parę pytań na ten
złożony temat.
CeraNews 1 / 2014
Międzynarodowa Grupa w sprawie Porozumienia nt Zakażeń Okołoprotezowych Stawów,
spotkała się 1 sierpnia 2013 roku w Filadelfii.
Jakie były cele tej nowo utworzonej grupy?
Prof. dr Gehrke: Prof. dr Parvizi i ja mieliśmy wspólnie pomysł zorganizowania takiego spotkania. Jest
ono konieczne, ponieważ dotychczas nie ma światowych standardów w zakresie profilaktyki, diagnostyki i leczenia zakażeń okołoprotezowych, brakuje wiarygodnych dowodów naukowych, a na całym
świecie panuje duża niepewność odnośnie leczenia
zakażeń okołoprotezowych.
Ponieważ przeprowadzanie badań na I poziomie
dowodów (badania prospektywne, randomizowane) jest bardzo trudne i etycznie problematyczne,
zdecydowaliśmy, że przy braku dowodów powinniśmy dążyć przynajmniej do konsensusu. Przy zastosowaniu metody Delphi konsensus jest wtedy osiągnięty, gdy większość zapytanych ekspertów ma
takie samo zdanie na określony temat, przy czym
opiera się ono na dostępnych danych naukowych i
powiązanych publikacjach.
Prof. dr Parvizi: Aby umożliwić wypracowanie takiego porozumienia, skontaktowaliśmy się z około 500
ekspertami z około 60 krajów i utworzyliśmy 15 grup
roboczych, które zajęły się różnymi aspektami problemu (na przykład definicją, profilaktyką, diagnostyką,
płukaniem i opracowaniem chirurgicznym, zastosowaniem „spacerów” itp.). Grupy robocze przejrzały
powyżej 3 500 publikacji medycznych i wymieniły się
ponad 24 000 e-maili. Sformułowały ponad 220 pytań. W ramach odbywającego się na początku sierpnia 2013 roku w Filadelfii spotkania przedstawiono je
całej grupie i poddano głosowaniu.
W literaturze medycznej można znaleźć różne
definicje zakażenia okołoprotezowego. Kiedy
uznaje się diagnozę zakażenia związanego z
implantem za potwierdzoną?
Prof. dr Parvizi: Jako część konsensusu większość
wynosząca 85% ekspertów przegłosowała, że zakażenie związane z implantem uznaje się za potwierdzone, gdy spełnione są następujące kryteria:
7
• stwierdzenie obecności organizmów o identycznym fenotypie
w co najmniej dwóch pozytywnych posiewach okołoprotezowych lub
• przetoka komunikująca się ze stawem
• stwierdzenie co najmniej 3 z następujących kryteriów:
-- podwyższony odczyn Biernackiego (OB) oraz podwyższone
stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy
-- podwyższona liczba leukocytów (WBC)
w płynie stawowym lub
-- pozytywna reakcja na test paskowy esteraz leukocytowych
-- zwiększony odsetek granulocytów obojętnochłonnych
w płynie stawowym (PMN %)
-- pozytywny wynik histologiczny tanki okołoprotezowej
-- jeden pozytywny posiew.
lifikowanego laboratorium; jeśli nie jest to możliwe, zalecane jest
tymczasowe przechowanie w butelkach do pediatrycznych posiewów krwi.
Zakażenia są często klasyfikowane jako wczesne lub późne.
Aktualne dane z rejestrów pozwalają przypuszczać, że zakażenia mogą występować znacznie później niż dotychczas
sądzono. Czy taka klasyfikacja jest nadal aktualna w obliczu nowej wiedzy?
Czy w ostatnich latach zmieniły się strategie profilaktyki,
diagnostyki i leczenia zakażeń okołoprotezowych i jak oceniliby Panowie rezultaty takich zmian?
Prof. dr Gehrke: Istnieje szereg różnych klasyfikacji zakażeń okołoprotezowych, uwzględniających różne kryteria. Najprostszą, najsensowniejszą i najbardziej znaną klasyfikacją jest faktycznie podział na zakażenia wczesne i późne.
Jako wczesne zakażenia uznawane są zakażenia obserwowane
w ciągu pierwszych 3 tygodni po implantacji endoprotezy lub
po wystąpieniu pierwszych objawów. Wszystkie zakażenia, które uwidaczniają się w późniejszym czasie, są klasyfikowane jako
późne zakażenia. Mogą one rozwijać się jako zakażenia krwiopochodne kilka lat lub nawet dziesięcioleci później. Istnieje konsensus, że próba zachowania endoprotezy wydaje się uzasadniona
w przypadku wczesnych zakażeń. W przypadku wszystkich późnych zakażeń endoprotezy należy jednak zawsze usuwać implant,
wszystkie ciała obce, zakażone kości i tkanki miękkie. Zgoda co
do tego była powszechna.
Stwierdzone zmiany kliniczne w przypadku zakażeń okołoprotezowych są często nieswoiste. Czy dysponują Panowie w swoich klinikach specjalnym, znormalizowanym algorytmem do oceny stwierdzonych zmian?
Prof. dr Parvizi: Każda klinika, w której leczone są zakażenia
okołoprotezowe, powinna przestrzegać powszechnie uznanych
standardów i algorytmów diagnostyki i leczenia. W naszych klinikach stwierdzone zmiany są oceniane w następujący sposób: Z
reguły pacjent przychodzi na wizytę z bólami, które są najważniejszym objawem klinicznym zakażenia. Bóle są szczególnie podejrzane, jeśli pojawiają się całkiem nagle po okresie bez objawów.
Następnie przeprowadzane jest badanie kliniczne. Jeśli w okolicy
dotkniętego stawu stwierdzone są miejscowe oznaki zakażenia,
takie jak zaczerwienienie, obrzęk, uczucie ciepła lub tworzenie
się wysięku, zalecamy jako następny krok oznaczenie parametrów
zakażenia we krwi, chociaż przeważnie wystarczające jest oznaczenie wartości CRP. Jednocześnie we wszystkich przypadkach z
podejrzeniem zakażenia wykonujemy również punkcję stawu.
Należy bezwzględnie zwracać uwagę, aby punkcja była wykonywana w specjalnie do tego celu przeznaczonych pomieszczeniach
lub w sali operacyjnej w ściśle aseptycznych warunkach. Próbkę
należy następnie jak najszybciej przesłać do najbliższego wykwa-
Prof. dr Gehrke: Taka próbka z nakłucia stawu musi być następnie inkubowana przez co najmniej 14 dni, aby zagwarantować wykrycie wolno wzrastających drobnoustrojów. Pacjent nie
może otrzymywać antybiotyków przez okres co najmniej 10-14
dni przed punkcją. Jeśli posiew jest negatywny mimo wysokiego
stopnia podejrzenia klinicznego i serologicznego zakażenia okołoprotezowego, zalecamy otwartą biopsję, ponieważ próbki takie umożliwiają uzyskanie dokładniejszych wyników. Około 98%
wszystkich zakażeń okołoprotezowych można zdiagnozować przy
użyciu tego algorytmu.
Prof. dr Parvizi: Strategie profilaktyki, diagnostyki i leczenia uległy według mnie w ostatnich latach jednoznacznie pozytywnej
zmianie. Większość klinik postępuje zgodnie z algorytmami ustalonymi przez duże towarzystwa medyczne. Ponieważ zakażenia
okołoprotezowe jako najcięższe powikłanie zabiegów endoprotezoplastyki wzbudzały coraz większe zainteresowanie w ostatnich latach, w większości krajów utworzono specjalne ośrodki do
leczenia tego powikłania.
Jednak znajdujemy się z tymi strategicznymi działaniami dopiero
na początku. Spotkanie konsensusu w sierpniu ubiegłego roku
miało przyczynić się do zagwarantowania, że przestrzegane będą
odpowiednie algorytmy i wdrażane właściwe zasady leczenia, w
szczególności w krajach, w których postęp nie jest jeszcze bardzo
zaawansowany. Rezultaty spotkania konsensusu służą jako solidne wytyczne dla personelu medycznego zajmującego się leczeniem zakażeń okołoprotetycznych.
Jak powinny wyglądać w przyszłości implanty do zabiegów
pierwotnych i rewizyjnych w endoprotezoplastyce stawu
biodrowego i kolanowego, aby możliwe stało się kontrolowanie złożonego zagadnienia zakażeń? Jakie są tu metody
naukowe?
Prof. dr Gehrke: Producenci implantów na całym świecie pracują już od co najmniej dwóch dziesięcioleci nad przeciwbakteryjnymi lub antyseptycznymi powłokami wszczepów. W ostatnich
latach opracowano całkiem obiecujące metody w zakresie pokryć przeciwbakteryjnych, przy czym w coraz większym stopniu w
centrum zainteresowania znajduje się zastosowanie jonów srebra
jako ochrony przed zakażeniami na powierzchni implantów. Srebro ma tę zaletę, że praktycznie nie występuje na nie oporność.
Ponadto mimo udowodnionego działania toksycznego dochodzi
do dobrego wrastania tkanki kostnej. Obecnie dostępne są tylko szczątkowe metody naukowe oparte na dowodach – przynajmniej w zakresie zastosowania praktycznego.
Jednak dostępne są obszerne dane z badań in vitro i rozważań
teoretycznych. Znaczące dane in vivo są dotychczas rzadkie. Dopiero w ostatnich latach możliwe było uzyskanie naprawdę obiecujących rezultatów leczenia i profilaktyki u pacjentów z nowotworami złośliwymi.
CeraNews 1/ 2014
8
TEMAT NUMERU: ZAKAŻENIA OKOŁOPROTEZOWE STAWÓW
Zakażenie okołoprotezowe może stanowić
duże obciążenie dla stosunków między lekarzem a pacjentem. Czy mogą Panowie udzielić
swoim kolegom porad ze swojej praktyki klinicznej odnośnie postępowania z dotkniętymi
tym powiklaniem pacjentami?
Prof. dr Parvizi: Jedynym skutecznym i jedynym
właściwym zaleceniem jest otwarte postępowanie
w przypadku wystąpienia powikłania pod postacią zakażenia okołoprotezowego. Pacjent musi być
jak najszybciej poinformowany o prawdopodobieństwie wystąpienia zakażenia i poddany odpowiednim badaniom diagnostycznym. Może się to odbywać tylko w ramach otwartej i szczerej rozmowy z
pacjentem. Oskarżenie są niepotrzebne i nie mają
podstaw z powodu przestrzegania standardów higienicznych w większości sal operacyjnych na całym świecie. Z reguły zakażenia okołoprotezowe należy postrzegać jako nieszczęśliwe zrządzenie losu.
Operator lub lekarz prowadzący ponoszą winę tylko
wtedy, gdy występują opóźnienia podczas diagnozy i następującego potem leczenia lub gdy postępuje się według zasady „poczekamy, zobaczymy”.
Krótko mówiąc: szczerość jest tu najlepszą zasadą
postępowania. n
AUTORZY KORESPONDUJĄCY:
Prof. dr. Javad Parvizi,
Department of Orthopaedic Surgery
Jefferson Medical College
Thomas Jefferson University, Philadelphia
Vice Chairman of Research, Rothman Institute
Director, Clinical Research, Rothman Institute
925 Chestnut Street
5th Floor
Philadelphia, PA 19107
USA
Telefon: +1 800 321-9999
E-mail: [email protected]
Prof. dr Thorsten Gehrke
Ärztlicher Direktor Helios Endo-Klinik
Holstenstraße 2
D-22767 Hamburg
Niemcy
Telefon: +49 40 31 97-1233
Telefaks: +49 40 31 97-1900
E-mail: [email protected]
CeraNews 1 / 2014
Prof. dr Javad Parvizi studiował medycyną na Uniwersytecie w
Sheffield, Wielka Brytania. Odbył kształcenie w dziedzinie chirurgii ortopedycznej
w Mayo Clinic w Rochester. Tam uzyskał
również tytuł magistra
biologii molekularnej.
Obecnie jest Zastępcą Przewodniczącego Bdań
Naukowych i Dyrektorem Badań Klinicznych w
Rothman Institute w Filadelfii w USA. W praktyce klinicznej dr Parvizi wyspecjalizował się w rekonstrukcji miednicy, biodra i kolana, ze szczególnym zainteresowaniem zajmuje się bólami
bioder u młodych osób dorosłych oraz metodami operacyjnymi oszczędzającymi stawy. Do
specjalnych obszarów jego pracy należą również zakażenia okołoprotezowe.
Prof. dr Thorsten
Gehrke jest dyrektorem medycznym i ordynatorem oddziału chirurgii stawów w
Helios Endo-Klinik w
Hamburgu, która jako
jedyna niemiecka klinika jest członkiem Międzynarodowego Towarzystwa ernational
Society of Ośrodków Ortopedycznych (ISOC).
Specjalizuje się w operacjach stawu biodrowego i kolanowego, medycynie sportowej oraz
septycznych i aseptycznych zabiegach rewizyjnych w endoprotezoplastyce. Cieszy się wielką
renomą na arenie krajowej i międzynarodowej,
zwłaszcza w dziedzinie leczenia zakażeń i jednoetapowych zabiegów rewizyjnych.
Prof. dr Thorsten Gehrke jest członkiem wielu krajowych i międzynarodowych towarzystw
medycznych, takich jak American Knee Society i European Bone and Joint Infection Society. Jest profesorem honorowym i gościnnym na
uniwersytetach w Szanghaju i Hebei (Chiny),
Bogocie (Kolumbia) oraz w Chile i Kuwejcie.
Ponadto jest profesorem nadzwyczajnym w Buenos Aires (Argentyna) i Santiago (Chile). Opublikował wiele artykułów i rozdziałów w książkach na tematy sięgające od anatomii poprzez
medycynę sportową do badań klinicznych dotyczących endoprotezoplastyki.
TEMAT NUMERU: ZAKAŻENIA OKOŁOPROTEZOWE STAWÓW
9
International Consensus Meeting on
Periprosthetic Joint Infection
Krótkie podsumowanie
Autorzy: prof. dr Thorsten Gehrke i prof. dr Javad Parvizi
Okołoprotezowe zakażenie stawu (Peripros­
thetic Joint Infection, PJI) ze wszystkimi swoimi
katastrofalnymi konsekwencjami stanowi nadal
wyzwanie dla ortopedów. Praktykujący ortopedzi podejmowali wiele wysiłków w celu wdrożenia strategii do zminimalizowania występowania zakażeń miejsca operowanego (Surgical Site Infection, SIS). Wprawdzie niektóre z
tych działań są poparte wiarygodnymi dowodami naukowymi, jednak wiele z nich ma tylko
nieznaczne podstawy naukowe lub nie ma ich
wcale. Dlatego na całym świecie można zaobserwować wyraźne różnice w zakresie metod
profilaktyki i leczenia PJI.
Czy do planowych zabiegów endoprotezoplastyki należy wykorzystywać sale operacyjne z przepływem laminarnym? Jakie antybiotyki i w jakich ilościach należy dodawać do spacerów z cementu? Jakie kryterium
należy stosować podczas podejmowania decyzji o
optymalnym momencie ponownej implantacji? Jakie
są wskazania i przeciwwskazania płukania i oczyszczania chirurgicznego? W jakim zakresie należy podejmować próbę płukania i oczyszczania chirurgicznego stawu, zanim będzie rozważana alloplastyka resekcyjna? Są to tylko niektóre z wielu pytań, z którymi
codziennie konfrontowani są ortopedzi.
Społeczność medyczna jest świadoma, jak ważne są
badania o wysokiej wiarygodniości i gdy tylko jest
to możliwe, stara się je wprowadzać. Ponadto powszechnie wiadomo, że niektóre problemy medyczne nie nadają się do badań prospektywnych i randomizowanych i nie należy do nich dążyć. Wobec
powyższych faktów zorganizowano Międzynarodowego Spotkania w sprawie Porozumienia nt Zakażeń
Okołoprotezowych Stawów, (International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection). Przedstawiciele różnych specjalizacji, w tym chirurgii ortopedycznej, chorób zakaźnych, patologii układu mięśniowo-szkieletowego, mikrobiologii, anestezjologii,
dermatologii, medycyny nuklearnej, reumatologii, radiologii układu mięśniowo-szkieletowego, chirurgii
weterynaryjnej i farmaceutyki, jak również liczni naukowcy zainteresowani zakażeniami ortopedycznymi przyjechali do Filadelfii, aby w dniach 31 lipca i
1 sierpnia 2013 roku wziąć udział w tym spotkaniu.
Celem była ocena dostępnych dowodów. W przypadku niewystarczających dowodów celem było opracowanie konsensusu odnośnie aktualnych metod leczenia SSI/PJI.
Cały proces wymagał prac przygotowawczych na szeroką skalę, trwających dziesięć miesięcy, aby możliwe było zgromadzenie wszystkich niezbędnych informacji. Podczas poszukiwania dowodów pod kątem
pytań sformułowanych przez uczestników podejmowano wszelkie możliwe starania; przejrzano ponad
3 500 publikacji na ten temat. Oceniono dostępne
dowody. W przypadku pytań, dla których nie było dostępnych danych z piśmiennictwa medycznego, oceniano i łączono wspólną wiedzę ponad 400 uczestników z 52 krajów oraz ponad 100 różnych organizacji,
aby przedłożyć je następnie uczestnikom do głosowania konsensusu.
Delegaci na Spotkanie byli zaangażowani na każdym etapie tego procesu analizy danych poprzez
możliwość komunikacji przez specjalną stronę internetową, która została stworzona tylko do tego celu
(www.ForMD.com). Za pośrednictwem strony wysłano podczas całego procesu ponad 25 000 wiadomości. Dokument konsensusu został sporządzony metodą Delphi pod kierownictwem dr Williama L.
Cats-Baril, eksperta o światowej renomie w zakresie
sporządzania dokumentów konsensusu.
Cały proces wypracowania konsensusu uwzględniał
jak największą liczbę zainteresowanych stron, umożliwiał udział w różnych forach i udostępniał obszerny
przegląd piśmiennictwa fachowego. Tematy, którymi
się zajmowano, to: łagodzenie chorób towarzyszących powiązanych ze zwiększonymi ryzykiem SSI/PJI
i edukacja na ten temat, okołooperacyjne przygotowanie skóry, antybiotyki okołooperacyjne, otoczenie
operacyjne, postępowanie z krwią, dobór implantu,
diagnoza PJI, leczenie rany, spacer, płukanie i oczyszczenie chirurgiczne, antybiotykoterapia i czas ponownej implantacji, rewizja jednoczasowa w porównaniu
z dwuczasową, leczenie grzybiczego lub atypowego
PJI, doustna antybiotykoterapia i profilaktyka późnego PJI. Każde oświadczenie konsensusu było dokładnie badane, zwłaszcza przez kolegów specjalizujących
CeraNews 1/ 2014
10
TEMAT NUMERU: ZAKAŻENIA OKOŁOPROTEZOWE STAWÓW
w danej dziedzinie, aby zagwarantować, że wdrożenie
proponowanych praktyk będzie rzeczywiście prowadzić
do poprawy leczenia pacjentów.
Po analizie literatury fachowej i sporządzeniu tymczasowego projektu dokumentu konsensusu ponad 300
uczestników zebrało się na spotkaniu na Uniwersytecie
im. Thomasa Jeffersona w Filadelfii w USA. Brali udział
w aktywnych dyskusjach i głosowali pytania/oświadczenia konsensusu. Uczestnicy brali najpierw udział w
dniu 31 lipca 2013 roku w rozmowach w mniejszych
grupach roboczych, aby omówić i usunąć ewentualne
rozbieżności oraz sporządzić wersję końcową oświadczeń. Po przejrzeniu sporządzono ostateczne oświadczenia konsensusu i przekazano wieczorem do systemu
ARS, aby umożliwić głosowanie następnego dnia. W
dniu 1 sierpnia 2013 uczestnicy zgromadzili się w sali
plenarnej i przegłosowali 207 przedstawionych oświadczeń konsensusu. Głosowano za pomocą urządzeń
elektronicznych, który umożliwiały uczestnikom poparcie głosowanego oświadczenia, opowiedzenie się przeciw lub wstrzymanie się od głosu. Konsensus oceniano
na podstawie następującej skali: 1) zwykła większość:
brak konsensusu (zgoda 50,1–59%), 2) większość: słaby konsensus (zgoda 60–65%), 3) bezwzględna większość: mocny konsensus (zgoda 66–99%) i 4) jednogłośnie: zgoda 100%. Spośród 207 oświadczeń tylko
jedno było przyjęte jednogłośnie (kontrolowanie ruchu
na sali operacyjnej), 202 oświadczenia uzyskały bezwzględną większość (mocny konsensus), w przypadku
dwóch oświadczeń uzyskano słaby konsensus i tylko w
przypadku dwóch oświadczeń nie było możliwe uzyskanie konsensusu.
Sporządzony dokument1-3 jest rezultatem niezliczonych
godzin pracy koordynatorów, organizatorów i uczestników, którzy zaangażowali się w tę inicjatywę. Jesteśmy pewni, że „Best Practice Guide”, sporządzony w
ramach tej inicjatywy, będzie służyć wielu pacjentom
przez następne lata. Należy jednak koniecznie podkreślić, że informacje zawarte w tym dokumencie są tylko wytycznymi dla praktykująych lekarzy, zajmujących
się pacjentami z zakażeniami mięśniowo-szkieletowymi. Nie można go postrzegać jako „standardu leczenia”. Lekarze muszą zawsze podejmować decyzje o indywidualnych pacjentach na podstawie własnej wiedzy
i oceny klinicznej. W niektórych okolicznościach może
to wymagać innego leczenia niż przedstawione w niniejszym dokumencie. n
Piśmiennictwo
1 Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceedings of the international consensus on
periprosthetic joint infection. Bone Joint J 1;95-B(11):1450-2, 2013
2 Cats-Baril W, Gehrke T, Huff K, Kendoff D, Maltenfort M, Parvizi J. International
consensus on periprosthetic joint infection: Description of the consensus process. Clin Orthop Relat Res Oct 2013 (E-Pub).
3. http://www.msis-na.org/international-consensus/
CeraNews 1 / 2014
Zakażenie
okołoprotezowe stawu:
Czy artykulacja
odgrywa rolę?
Autor: prof. dr Javad Parvizi
Z powodu swoich katastrofalnych następstw i coraz
większej częstości występowania okołoprotezowe
zakażenia stawów (PJI) znalazły się w centrum zainteresowania jako jedno z największych wyzwań dekady w ortopedii.1 W wielu badaniach możliwe było
ustalenie niektórych ważnych czynników ryzyka PJI.
Podczas Międzynarodowego Spotkania w sprawie
Porozumienia nt Zakażeń Okołoprotezowych Stawów w Filadelfii oceniano dostępne piśmiennictwo.
Udało się zidentyfikować następujące najważniejsze, związane z pacjentem problemy, które mogą
predysponować pacjenta do wystąpienia PJI: wcześniejsze operacje, źle kontrolowana cukrzyca (glukoza >200 mg/l lub HbA1C >7%), niewłaściwe odżywianie, chorobliwa otyłość (BMI >40 kg/m2), czynne
choroby wątroby, przewlekłe choroby nerek, silny
nikotynizm (>1 paczka na dzień), duże spożycie alkoholu (>40 jednostek na tydzień), używanie narkotyków dożylnych, pobyt w szpitalu poprzedzający
protezoplastykę, dłuższy pobyt w placówce rehabilitacyjnej, płeć męska, pourazowa artroza lub pozapalne artropatie jako przyczyna protezoplastyyki,
wcześniejszy zabieg operacyjny protezowanego stawu i poważny niedobór odpornościowy.2–5
Podczas gdy powiązania między licznymi czynnikami związanymi z pacjentem i otoczeniem a PJI są
względnie dobrze poznane, dostępnych jest mało
wiadomości o związku między stosowaniem określonych biomateriałów na endoprotezy a PJI. PJI powstaje, gdy drobnoustroje chorobotwórcze przylegają do powierzchni endoprotezy i tworzą biofilm.
Tym samym można by przypuszczać, że „powinowactwo” organizmów z materiałem powinno być
różne w zależności od zastosowanego biomateriału. Kwestii tej nie badano dotychczas szczegółowo,
dostępnych jest niewiele danych klinicznych, które
badają możliwy wpływ różnych biomateriałów na
PJI. Międzynarodowa grupa konsensusu doszła do
wniosku, w oparciu o dostępne piśmiennictwo medyczne, że częstość występowania okołoprotezowych zakażeń stawów nie zależy od tego, czy stosowane są cementowane (przy użyciu cementu bez
antybiotyku) czy bezcementowe komponenty endoprotez.
11
Ponadto nie wydaje się, aby hydroksyapatytowa powłoka bezcementowych powierzchni miała wpływ
na częstość występowania okołoprotezowych zakażeń stawów. Ta sama grupa robocza zbadała również potencjalny związek między rodzajem artykulacji a możliwymi okołoprotezowymi zakażeniami stawów. 78% uczestników było zdania, że dostępne
dane obserwacyjne potwierdzają większą częstość
występowania PJI w przypadku stosowania artykulacji metal-metal.
Istnieje szereg możliwych przyczyn większej częstości występowania PJI w przypadku stosowania artykulacji MoM. Przykładowo niepowodzenie artykulacji MoM może prowadzić do niepożądanych
miejscowych reakcji tkankowych (ALTR) i rozległego
zniszczenia tkanek miękkich. Może to stwarzać korzystne środowisko do rozprzestrzeniania się bakterii.6 Systematyczny przegląd badań, wykonany przez
Hosman i wsp., wykazał, że cząstki metali powstające wskutek artykulacji MoM mogą zwiększać potencjalne ryzyko PJI, ponieważ cząstki metali mogą
mieć wpływ na układ odpornościowy i wzrost bakterii.7
Pozostaje do rozstrzygnięcia kwestia, czy inne artykulacje również mają wpływ na częstość występowania PJI. Kwestia ta ma dla nas duże znaczenie,
dlatego sprawdziliśmy różne bazy danych pod kątem możliwych powiązań. Nasza pierwsza analiza
wykorzystywała bazę danych Nationwide Inpatient
Sample (NIS). Jest to największa, publicznie dostępna baza danych pacjentów hospitalizowanych z danymi wszystkich drobnoustrojów chorobotwórczych
w USA. Zawiera dane z około 8 milionów hospitalizacji rocznie. Odpowiada to około 20% wszystkich
pacjentów leczonych w szpitalach w USA.8 Za pomocą kodów ICD-9 do definicji zakażeń mogliśmy
ustalić, że częstość występowania zakażeń u pacjentów z artykulacjami metal-polietylen (1,1%) jest statystycznie większa niż u pacjentów z artykulacjami
ceramika-polietylen (0,87%) lub ceramika-ceramika
(0,54%).
Podobne badanie na podstawie bazy danych Rothman Institute wykazało częstość występowania PJI
(według kryteriów Musculoskeletal Infection Socie-
ty) wynoszącą 0,8% dla artykulacji metal-polietylen.9 W porównaniu z tym częstość występowania
w przypadku artykulacji ceramika-polietylen wynosiła 0,4%, chociaż ta ostatnia różnica nie była statystycznie znamienna. Jesteśmy świadomi faktu,
że nasze wyniki mają ograniczoną wartość, ponieważ ani dane NIS ani dane naszego instytutu nie
było poddane analizie wielowymiarowej. Rezultaty
mogą przykładowo odzwierciedlać fakt, że pacjenci
z artykulacjami ceramicznymi są młodsi i mają mniej
chorób towarzyszących niż pacjenci z artykulacjami
metal-polietylen. Mimo to ustalony związek jest interesujący i wart dokładniejszego badania. Dlatego
obecnie sprawdzamy możliwość przeprowadzenia
badania wieloośrodkowego, które mogłoby zebrać
reprezentatywne dane źródłowe i ustalić możliwe
powiązanie między stosowanym rodzajem artykulacji a występującym w konsekwencji PJI. n
Piśmiennictwo
1 Ghanem E, Jaberi F, Parvizi J. Periprosthetic infection in a nutshell. Am J
Orthop 36(10): 520-525, 2007
2 Parvizi J, Gehrke T, Chen AF. Proceedings of the international consensus on
periprosthetic joint infection. Bone Joint J 1;95-B(11):1450-2, 2013
3 Cats-Baril W, Gehrke T, Huff K, Kendoff D, Maltenfort M, Parvizi J. International consensus on periprosthetic joint infection: Description of the consensus process. Clin Orthop Relat Res Oct 2013 (E-Pub).
4www.rothmaninstitute.com/internationalconsensus
4 Proceedings of International Consensus Meeting, Ed: Parvizi J, Gehrke T.
Data Trace Publishing Company, ISBN 978-1-5400-147-1
5 Judd KT, Noiseux N. Concomitant infection and local metal reaction in patients undergoing revision of metal on metal total hip arthroplasty. Iowa
Orthop 31:59-63,2011
6 Hosman AH, van der Mei HC, Bulstra SK, Busscher HJ, Neut D. Effect of
metal-on-metal wear on the host immune system and infection in hip arthroplasty. Acta Orthop 81(5): 526-534, 2010
8 http://www.hcup-us.ahrq.gov/nisoverview.jsp
7 New definition for Periprosthetic Joint Infection. Workgroup convened by
the Musculoskeletal Infection Society. J Arthroplasty 26(8): 1136-8, 2011
CeraNews 1/ 2014
12
TEMAT NUMERU: ZAKAŻENIA OKOŁOPROTEZOWE STAWÓW
Czy rodzaj artykulacji ma wpływ na częstość występowania okołoprotezowych zakażeń stawu biodrowego?
Autorzy: prof. dr Rihard Trebše1, dr Vesna Levašič1,
dr Ingrid Milošev1, dr Simon Kovač
1
Szpital Ortopedyczny Valdoltra, Jadranska cesta 31, SLO-6280 Ankaran, Słowenia
Wprowadzenie
Słowa kluczowe:
•Zakażenie
okołoprotezowe
•Artykulacja
•Rewizja
• Całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego
Co roku na całym świecie implanty ortopedyczne
przyczyniają się do poprawy czynności i ustąpienia bólu u 2,7 milionów pacjentów. Zakażenia po
wszczepieniu endoprotezy (PJI) i po zespoleniu złamań kości mogą jednak prowadzić do wysokiej zachorowalności, zwiększonej śmiertelności i wysokich kosztów.1,2 Z powodu zwiększającej się liczby
implantacji i dłuższych okresów obserwacji prawdopodobne jest, że częstość występowania zakażeń
związanych z implantami będzie wzrastać.3,4,5 Leczenie mikrobiologiczne przewlekłych, związanych
z implantami zakażeń jest inwazyjne i często wymaga usunięcia implantu i cementu w połączeniu z rozległym oczyszczeniem chirurgicznym z martwiczych
tkanek. Potem następuje długotrwałe leczenie przeciwbakteryjne po którym następuje drugi etap rewizji.6,7,8,9,10,11,12 Ostre PJI można leczyć również za
pomocą mniej inwazyjnej rewizji jednoczasowej lub
oczyszczenia chirurgicznego i zachowania protezy.
Jednak stosowanie takiego rodzaju leczenia powinno odbywać się w ośrodkach wyspecjalizowanych
w terapii zakażeń kości.13
W całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego (THA) nowoczesne artykulacje składają się w
przeważającym stopniu z komponentu metalowego (zwykle stopy odlewnicze Co28Cr6Mo na bazie kobaltu, ASTM F799 i ASTM 1537, ISO 5832)
w połączeniu z komponentem z polimeru z tworzywa sztucznego (w większości przypadków różne rodzaje polietylenu o ultrawysokiej masie cząsteczkowej: MoP) lub z różnego rodzaju napromieniowanego i wysokousieciowanego polietylenu (MoXPE).
Inne rodzaje artykulacji są również rozpowszechnione, takie jak ceramika-polietyllen (CoP), ceramika-napromieniowany wysokousieciowany polietylen
(CoXPE), metal-metal (MoM) i ceramika-ceramika
(CoC). Opracowano nowe rodzaje artykulacji, aby
poprawić trwałość THA poprzez zapobieganie obluzowaniu implantu spowodowanego przeważnie
osteolizą indukowaną drobinami zużycia polietylenu wokół jednego lub obu komponentów protezy.14
CeraNews 1 / 2014
Chociaż opublikowano liczne badania dotyczące zachowania różnych rodzajów artykulacji,15,16 nie ma
żadnego badania oceniającego wpływ rodzaju artykulacji na częstość występowania zakażeń po THA.
Znaleźliśmy rejestr THA,17 obejmujący informacje o
wskaźnikach niepowodzenia różnych systemów artykulacji, jednak nie zawiera on informacji o rodzaju
niepowodzenia. Najniższe wskaźniki rewizji w tym rejestrze są powiązane z artykulacjami MoM (1,6%: 96
rewizji na 6119 zabiegów pierwotnych) i CoC (2,9%:
750 rewizji na 25 918 zabiegów pierwotnych).
Wykorzystaliśmy bardzo szerokie kryteria do diagnozy zakażeń w ramach analizy naszej serii THA
z MoM z lat 90-tych XX wieku. Zaobserwowaliśmy
przy tym niepokojący odsetek zakażeń wynoszący
4,2%.18 Ponieważ wskaźnik rewizji z powodu zakażeń wynosił łącznie około 1,5%, doszliśmy do wniosku, że rodzaj artykulacji mógłby mieć wpływ na odsetek PJI.19
Materiał i metody
W celu wykrycia potencjalnych różnic w przypadku różnych połączeń artykulacji, przeanalizowaliśmy dane rejestru endoprotez Valdoltra,20 utworzonego w 2002 roku. Wykorzystaliśmy bazę danych
do zidentyfikowania wszystkich pacjentów, którym w okresie od 1 stycznia 2002 do 31 grudnia
2012 wszczepiono całkowitą endoprotezę stawu
biodrowego (THA) i następnie pogrupowaliśmy ich
według wszczepionej artykulacji
(Tabela 1). Następnie określono wskaźnik rewizji z powodu głębokich zakażeń dla każdego rodzaju artykulacji. Podczas 11-letniego okresu obserwacji w grupie MoP
wszczepiono 4 770 pierwotnych THA. W grupie
MoXPE było to 2 813, w grupie MoM 72, w grupie CoP 512, w grupie CoXPE 376 i w grupie CoC
1 323. Liczba THA poddanych rewizji z powodu zakażenia wynosiła w grupie MoP 30, w grupie MoXPE 29, w grupie MoM 0, w grupie CoP 3, w grupie CoXPE 0 i w grupie CoC 6. Obliczyliśmy wskaźnik rewizji z powodu zakażenia dla poszczególnych
grup i porównaliśmy te wskaźniki za pomocą testu
chi-kwadrat. Grupa MoM była wyłączona z analizy
13
statystycznej, ponieważ była ona za mała w porównaniu z innymi grupami.
Okołoprotezowe zakażenie stawu było uznawane
za rozpoznane w przypadku spełnienia przynajmniej
jednego z poniższych kryteriów:
1 rozwój tego samego mikroorganizmu w ≥2 posiewach z płynu maziowego lub pobranych w
czasie operacji próbek tkankowych
2 ropa w odessanym płynie lub pobranej w czasie
operacji tkance (potwierdzone przez operatora)
3 ostry stan zapalny w próbce histopatologicznej
pobranych w czasie operacji stałych skrawków
tkankowych (potwierdzone przez patologa)13
4 przetoka komunikująca się ze stawem
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą
IBM SPSS, wersja 19. Do analizy różnic między grupami przeprowadzono test chi-kwadrat i dwustronny test t. Porównaliśmy grupę z najlepszym wynikiem w zakresie wskaźnika rewizji (CoXPE) z czterema innymi grupami, przy czym ustalono wartość
istotności p = 0,05.
Wyniki
U 4 770 pacjentów z artykulacjami MoP odsetek zakażeń wynosił 0,63%, u 2 813 pacjentów z artykulacjami MoXPE 1,63%, u 376 pacjentów z artykulacjami CoXPE 0,00% i u 1 323 pacjentów z artykulacjami CoC 0,45%. 72 pacjentów z artykulacjami
MoM było wyłączonych z analizy, ponieważ ich liczba była mała i spowodowałaby zniekształcenie statystyki. Ustaliliśmy statystycznie istotną różnicę częstości zakażeń między pacjentami z artykulacjami
MoP i CoXPE oraz między pacjentami z artykulacjami MoP i CoC. Między artykulacjami CoXPE i CoC
nie znaleźliśmy różnic statystycznych.
Dyskusja
Zdolność tkanek okołoprotezowych do zwalczania
drobnoustrojów chorobotwórczych jest ograniczona, jeśli przedostaną się one podczas zabiegu do
rany, zwłaszcza jeśli występuje ciało obce.21 Adhezja
biocząsteczek (np. białek) oraz całych organizmów,
takich jak bakterie, lub komóki własne organizmu
do powierzchni biomateriałów jest ważna dla ich
funkcjonowania.22,23,24 Postawiono hipotezę, że
szybka i silna adhezja bakterii w połączeniu ze słabą adhezją komórek własnych organizmu może prowadzić do zakażeń związanych z implantem (tzw.
„hipoteza wyścigu do powierzchni”).25 Klinicznie
jawne zakażenie występuje, gdy liczba i wirulencja
organizmów pokonuje mechanizmy obronne organizmu. W konsekwencji w większości przypadków
Status/
Artykulacja
Brak rewizji
MoM
CoXPE CoC
CoP
72
376
1.317
Rewizja
0
0
6
Łącznie
72
376
1.323
MoP
509 4.740
3
MoXPE
2.784
30
29
512 4.770
2.813
Tabela 1: Liczba wszczepionych w okresie trwania badania endoprotez stawu
biodrowego według rodzaju artykulacji i rewizji z powodu PJI
tworzy się biofilm, który chroni drobnoustroje chorobotwórcze przed fagocytozą, układem dopełniacza i antybiotykami swoją pozakomórkową substancją polimerową.26
Jeśli rozwinie się PJI, obraz kliniczny choroby jest zależny - jak w przypadku innych rodzajów zakażeń od siły mechanizmów obronnych organizmu i wirulencji patogenów. Występowanie materiału obcego
dla organizmu oraz skłonność bakterii do tworzenia na nim ochronnego biofilmu różnią PJI od innych zakażeń i utrudniają jego zwalczanie. Należy
oczekiwać dwóch skrajnych scenariuszy, przy czym
większość przypadków PJI znajduje się między tymi
dwoma skrajnościami. Pacjent z silnym układem immunologicznym i drobnoustrojami chorobotwórczymi o bardzo małej wirulencji rozwinie prawdopodobnie stan utrzymującej się, podklinicznej infekcji. Oznacza to, że mechanizmy obronne organizmu
są w stanie kontrolować bakterie w biofilmie. Tym
samym utrzymuje się subkliniczne zakażenie, które
ujawnia się tylko w przypadku osłabienia mechanizmu obronnego. Badania wykorzystujące czułe narzędzia diagnostyczne do wykrycia bakterii w przypadkach uznawanych za aseptyczne, potwierdzają
faktyczne występowanie takiego skrajnego scenariusza.27,28 Z drugiej strony u osłabionego pacjenta
wirulentny organizm może wywołać piorunująco
postępującą, śmiertelną sepsę. Większość przypadków PJI znajduje się w zależności od siły układu immunologicznego pacjenta i wirulancji drobnoustrojów chorobotwórczych między tymi dwoma skrajnymi scenariuszami.
W rezultacie można oczekiwać, że określone zakażenia nigdy nie ujawnią się klinicznie lub tylko doprowadzą wcześniej lub później do obluzowania
postrzeganego jako aseptyczne.24,29,30 Częstość występowania takich zakażeń podklinicznych jest nieznana; niektóre badania zwracają jednak uwagę, że
nie można pomijać częstości występowania obluzowań septycznych wynoszącej około 5% w pozornie
aseptycznych przypadkach.28
Można spekulować, że w takich przypadkach mechanizmy obronne organizmu i czynniki wirulencji
bakterii mogą pozostawać w równowadze – stale,
przez długi czas lub aż do osłabienia miejscowych
CeraNews 1/ 2014
14
TEMAT NUMERU: ZAKAŻENIA OKOŁOPROTEZOWE STAWÓW
lub ogólnoustrojowych mechanizmów odpornościowych. Wskazuje to na możliwość, że naturalne, nieswoiste mechanizmy obronne, wykorzystujące receptory toll-podobne (toll-like receptors, TLR), jak i
swoiste mechanizmy obronne, takie jak odporność
mediowana przez antygeny, mogą być wystarczające silne, aby kontrolować bardzo słabe zakażenie
przez nieograniczony czas, dopóki równowaga ta
nie będzie zaburzona.
Należy uwzględnić możliwość występowania zakażeń subklinicznych, ponieważ mogą one mieć liczne, realne następstwa kliniczne. Istnieją wskazówki wspierające tę koncepcję. Jak już opisano, odsetek zakażeń po zabiegach rewizyjnych jest zależny
od czułości metod diagnostycznych. Sonikacja usuniętych implantów wykazywała więcej zakażeń niż
zwykłe posiewy okołoprotezowe. Dodatkowo można na tej podstawie wyciągnąć wniosek, że więcej
przypadków niepowodzenia jest uwarunkowanych
septycznie niż dotychczas przypuszczano.31 Zastosowanie jeszcze bardziej czułych metod diagnostycznych, takich jak PCR, wydaje się wykazywać jeszcze większy wskaźnik rewizji związanych z zakażeniami.32
Zaburzenia układowe, takie jak choroby zapalne,
oraz substancje lecznicze o działaniu immunosupresyjnym, takie jak kortykosteroidy i chemioterapeutyki, są powiązane z większą częstością występowania
zakażeń i mogą spowodować przeobrażenie bezobjawowego PJI w objawowe.
Możliwe jest również, że rodzaj artykulacji ma
wpływ na miejscowe a także na ogólnoustrojowe
mechanizmy obronne organizmu. Założyliśmy w badaniu, że cząstki zużycia uwalniane przez artykulację i ich wpływ na miejscowe tkanki mogą być możliwym mechanizmem działania, który ma wpływ na
ryzyko infekcji okołoprotezowej. Wpływ ten jest zależny od ilości, wielkości, formy i składu chemicznego cząstek. Badania wykazały,33,34 obecność istotnie podwyższonych stężeń jonów metali (kobalt,
chrom, tytan, wanad) we krwi oraz znacznie wyższe ich stężenia w przestrzeni okołoprotezowej w
niektórych artykulacjach. Na podstawie badań in
vitro udowodniono toksyczne działanie podwyższonych wartości jonów metali na limfocyty. U niektórych pacjentów obserwowano ponadto rozwój
uczulenia na metale.35
Wykazano, że różne cząsteczki wywołują różne
efekty biologiczne i w różny sposób aktywują makrofagi i powodują osteolizę.36,37 Według niektórych badań cząstki ceramiczne wykazują największą
biotolerancję.37 Natomiast produkty korozji cząstek
metalowych mogą powodować głębokie zaburzenia miejscowych tkanek38 i u niektórych pacjentów
prowadzić do zakażeń rzekomych lub guzów rzekomych. Względna biotolerancja cząstek zużycia polietylenu lokalizuje je pomiędzy biotolerancją ceramiki i metalu.
Receptory toll-podobne mogą również uczestniczyć
w patogenezie zaburzonej reakcji immunologicznej
na jony metali. Publikacja autorstwa Pajarinnen39
pokazała, że obecność ciał obcych w kościach mysich powoduje obniżenie aktywności TLR, zwłaszcza
w przypadku obecności cząstek metalowych. Skutkiem tego zarówno wrodzone jak i adaptacyjne odpowiedzi immunologiczne, w których ważną rolę
odgrywają TLR, są osłabione. Zakażenia o niskiej aktywności, które mogłyby być pod stałą kontrolą, w
środowisku o obniżonej odporności są podatne na
łatwe uaktywnienie.
Jony metali aktywują komórki prezentujące antygen
(APC), co prowadzi do wzmożonej ekspresji peptydów MHC i innych cząsteczek dodatkowo stymulujących. Jednak końcowy efekt odpowiedzi immunologicznej zależy od tego, na jaki rodzaj receptorów
komórek T oddziałują cząsteczki dodatkowo stymulujące.
Ryc. 1: Kompleksowe, wielokrotne działanie cząsteczek metali na makrofagi: aktywacja przez
fagocytozę, bezpośrednia aktywacja TLR i makrofagów, poliklonalna aktywacja limfocytów T i
wzrost osmolowości tkankowej z powodu korozji wewnątrzkomórkowej
CeraNews 1 / 2014
Całe spektrum miejscowych i ogólnoustrojowych
zmian immunologicznych, powodowanych przez
uwolnienie cząsteczek z powierzchni artykulacji, nie
jest jeszcze szczegółowo poznane. Jednak jest coraz
więcej dowodów, że dochodzi do istotnych zaburzeń, które zmieniają miejscowe i ogólnoustrojowe
mechanizmy układu odpornościowego i prowadzą
do stanu względnego niedoboru odpornościowego.
15
Prowadzi to do wyższego odsetka zakażeń.40,38,41
(Ryc. 1) Głęboki wpływ jonów metali na tkanki okołoprotezowe był podsumowany przez Konttinena.38 Wydaje się, że uwalnianie jonów metali ma
wpływ na częstość występowania jawnych klinicznie
PJI. Artykulacje są prawdopodobnie głównym źródłem jonów metali (zwłaszcza w przypadku implantów MoM), a niedawno uznano również znaczenie
połączeń stożka. Komponenty stożka mają skłonność do korozji szczelinowej,43 zwłaszcza w warunkach obecności znacznego momentu obrotowego,
co ma miejsce w przypadku dużych głów.
Z wyników naszych badań można wyciągnąć wniosek, że implanty z artykulacjami zawierającymi komponent metalowy są bardziej podatne na zakażenie
niż te z artykulacjami ceramika-ceramika lub ceramika-polietylen. W przypadku tych ostatnich połączeń nie dochodzi do uwalniania jonów metali z
artykulacji, lecz tylko do minimalnego uwalniania z
połączenia stożka. Zarówno wyniki badań jak i nasze założenie badawcze znajdują odzwierciedlenie
w zwiększonej częstością występowania zakażeń z
naszej serii artykulacji MoM z lat 90-tych XX wieku.18,44 Konieczne jest jednak jeszcze udowodnienie
związku przyczynowo-skutkowego.
Badanie ma pewne słabe strony. Wprawdzie wszyscy uczestniczący w badaniu chirurdzy operują pacjentów w tym samym szpitalu, nie można jednak
było uniknąć niewielkich różnic w zakresie techniki
operacyjnej i doboru pacjentów. Różnice w zakresie
doboru pacjentów mogły mieć również wpływ na
wyniki, ponieważ wskazanie do wyboru artykulacji
nie zawsze było jednolite. Nie sprawdzano jednorodności porównywanych grup pod kątem wieku,
pierwotnego rozpoznania i stopnia aktywności.
Mimo tych słabych stron przedstawione wyniki i dodatkowe dane literaturowe dostarczają nam wystarczających podstaw do podejrzeń i uzasadniają potrzebę dalszych badań nad wpływem artykulacji na
częstość występowania PJI. n
Piśmiennictwo
1 Sculco TP. The economic impact of infected total joint arthroplasty. Instr
Course Lect 1993;42:349-51
2 Anon. NIH consensus conference: Total hip replacement. NIH Consensus
Development Panel on Total Hip Replacement. JAMA 1995;273:1950-6
3 Vastag B. Knee replacement underused, says panel: useful option when
nonsurgical therapies fail. JAMA 2004;291:413-4
4 Kurtz SM, Lau E, Schmier J, Ong KL, Zhao K, Parvizi J. Infection burden for hip and knee arthroplasty in the United States. J Arthroplasty
2008;23:984-991
5 Kurtz SM, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and
revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to
2030. J Bone Joint Surg Am 2007;89, in press
6 Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic joint-associated infection.
N Engl J Med 2004 Oct 14;351(16):1645-54
7 Segawa H, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo RB. Infection after
total knee arthroplasty: A retrospective study of the treatment of eightyone infections. J Bone Joint Surg Am 1999;81:1434-45
8 Westrich GH, Salvati EA, Brause B. Postoperative infection. In: Bono JV,
McCarty JC, Thornhill TS, Bierbaum BE, Turner RH (eds.). Revision total hip
arthroplasty. New York, Springer-Verlag 1999;371-90
9 Rand JA. Sepsis following total knee arthroplasty. In: Rand JA (ed.). Total
knee arthroplasty. New York, NY: Raven Press 1993;349-75
10Lonner JH, Barrack R, Fitzgerald RH Jr, Hanssen AD, Windsor ER. Infection
in total knee arthroplasty: part II. Treatment. Am J Orthop 1999;28:592-7
11Fitzgerald RH Jr. Infected Total Hip Arthroplasty: Diagnosis and Treatment.
J Am Acad Orthop Surg 1995;3:249-62
12Gillespie WJ. Prevention and management of infection after total joint replacement. Clin Infect Dis 1997;25:1310-7
13Trebše R (ed.). Infected Total Joint Arthroplasty: The Algorithmic Approach.
Springer-Verlag, London 2013
14Willert HG, Semlitsch M, Buchhorn G, Kriete U. Materialverschleiß und Gewebereaktion bei künstlichen Gelenken. Orthopäde 1978;7:62-7
15Yu Yan (ed.). Bio-tribocorrosion in biomaterials and medical implants.
Woodhead Publishing Limited, Oxford, England 2013
16Milošev I, Trebše R, Kovač S. Materials development and latest results of
various bearings. In: Aoi T, Toshida A eds. Hip replacement: Approaches,
Complications and Effectiveness. Nova Science Publishers Inc., New York
2009
17https://ripo.cineca.it/pdf/report_2011_en_rev1.pdf
18Kovač, S. Vpliv različnih kontaktnih površin kolčnih endoprotez (kovina-polietilen in kovina-kovina) na srednjeročne rezultate kliničnih in radioloških
analiz. Doktorska disertacija, Ankaran: S. Kovač, 2012, 85 f., ilustr. [COBISS.SI-ID 265093376]
19Kovač S, Trebše R, Milošev I, Mihalič R, Levašič V. Incidence of inflammation of the THP with metal on metal articulation. 9th EFORT Congress,
Nice, France, May 29 – June 1, 2008;1449
20http://www.ob-valdoltra.si/upload/doc/256_Valdoltra_
Hip_Arthroplasty_Register.pdf
21Zimmerli W, Lew PD, Waldvogel FA. Pathogenesis of foreign body infection. Evidence for a local granulocyte defect. J Clin Invest 1984
April;73(4):1191-1200
22Chehroudi B, Ghrebi S, Murakami H, Waterfield JD, Owen G, Brunette DM.
Bone formation on rough, but not polished, subcutaneously implanted Ti surfaces is preceded by macrophage accumulation. J Biomed
Mater Res A 2010;93:724-37
23Brunette DM. Principles of cell behavior on titanium surfaces and their application to implanted devices. In: Titanium in Medicine, Eds. Brunette DM,
Tengvall P, Textor M, Thomsen P. Springer-Verlag, 2001;486
AUTOR KORESPONDUJĄCY
Prof. Dr. Rihard Trebše
Orthopedic Hospital Valdoltra
Jadranska cesta 31
SLO-6280 Ankaran
Słowenia
Telefon.: +386 5 6696115
Telefaks: +386 5 6696185
E-mail: [email protected]
24Darouiche RO. Role of Staphylococcus aureus surface adhesins in orthopaedic device infections: are results model-dependent? J Med Microbiol
1997;46:75-9
25Gristina AG, Naylor P, Myrvik Q. Infections from biomaterials and implants:
a race for the surface. Med Prog Technol 1988-1989;14(3-4):205-24
26Donlan RM. New approaches for the characterization of prosthetic joint
biofilms. Clin Orthop Relat Res 2005;437:12-9
27Bereza PL, Ekiel A, Auguściak-Duma A, Aptekorz M, Wilk I, Kusz DJ, Wojciechowski P, Martirosian G. Identification of silent prosthetic joint infection: preliminary report of a prospective controlled study. Int Orthop
2013;37:2037-2043
28Moojen DJ, van Hellemondt G, Vogely HC, Burger BJ, Walenkamp GH, Tulp
NJ, Schreurs BW, de Meulemeester FR, Schot CS, van de Pol I, Fujishiro
T, Schouls LM, Bauer TW, Dhert WJA. Incidence of low-grade infection in
aseptic loosening of total hip arthroplasty. Acta Orthop. 2010 December;
81(6): 667–673
CeraNews 1/ 2014
16
TEMAT NUMERU: ZAKAŻENIA OKOŁOPROTEZOWE STAWÓW
29Ince A, Rupp J, Frommelt L, Katzer A, Gille J, Lohr JF. Is „aseptic“ loosening
of the prosthetic cup after total hip replacement due to nonculturable bacterial pathogens in patients with low-grade infection? Clinical infectious
diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2004;39:1599-1603
30Bauer TW; Dhert WJ. Incidence of low-grade infection in aseptic loosening of total hip arthroplasty. Acta Orthop 2010 Dec;81(6):667-73 (ISSN:
1745-3682)
31Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, Hanssen AD, Unni KK, Osmon DR,
Mandrekar JN, Cockerill FR, Steckelberg JM, Greenleaf JF, Patel R. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl
J Med 2007:357:654-63
32Kobayashi N, Procop GW, Krebs V, Kobayashi H, Bauer TW. Molecular identification of bacteria from aseptically loose implants. Clin Orthop Rel Res.
2008;466:1716-1725
33Dunstan E, Sanghrajka AP, Tilley S, Unwin P, Blunn G, Cannon SR, Briggs
TW. Metal ion levels after metal-on-metal proximal femoral replacements:
a 30-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2005;87:628-31
34Milošev I, Pisot V, Campbell P. Serum levels of cobalt and chromium in
patients with Sikomet metal-metal total hip replacements. J Orthop Res
2005;23:526-35
35Hallab NJ, Anderson S, Stafford T, Glant T, Jacobs JJ. Lymphocyte responses
in patients with total hip arthroplasty. J Ortop Res 2005;2:384-391
36Ingram JH, Stone M, Fisher J, Ingham E. The influence of molecular weight,
crosslinking and counterface roughness on TNF-alpha production by macrophages in responseto ultra high molecular weight polyethylene particles.
Biomaterials 2004;25:3511-3522
37Germain MA, Hatton A, Williams S, Matthews JB, Stone MH, Fisher
J, Ingham E. Comparison of the cytotoxicity of clinically relevant cobaltchromium and alumina ceramic wear particles in vitro. Biomaterials
2003;24:469-79
38Konttinen Y, Pajarinen J. Surgery: Adverse reactions to metal-on-metal implants. J Nat Rev Rheumatol 2013;9:5-6
39Pajarinen J, Cenni E, Savarino L, Gomez-Barrena E, Tamaki Y, Takagi M,
Salo J, Konttinen YT. Profile of toll-like receptor-positive cells in septic and
aseptic loosening of total hip arthroplasty implants. J Biom Mat Res A
2010;94 A:84-92
40Gibon E, Goodman S. Influence of wear particles on local and systemic immune system. In: Trebše R (ed.). Infected Total Joint Arthroplasty: The Algorithmic Approach. Springer-Verlag, London 2013
41Pajarinen J, Takakubo Y, Mackiewicz Z, Takagi M, Jämsen E, Sheng P, Konttinen YT. Biomaterial–host interactions in aseptic and septic conditions. In:
Trebše R (ed.). Infected Total Joint Arthroplasty: The Algorithmic Approach.
Springer-Verlag, London 2013
42Wang JC, Yu WD, Sandhu HS, Betts F, Bhuta S, Delamarter RB. Metal debris
from titanium spinal implants. Spine (Phila Pa 1976). 19991;24:899903.
Hedberg Y, Hedberg J, Liu Y, Wallinder IO. Complexationand ligand-induced metal release from 316L particles: importance of particle size and
crystallographic structure. Biometals 2011;24:1099-114
43Virtanen S, Milošev I, Gomez-Barrena E, Trebše R, Salo J, Konttinen YT.
Special modes of corrosion under physiological and simulated physiological conditions. Acta Biomaterialia 2008;4:468-476
44Milošev I, Trebše R, Kovač S, Coer A, Pišot V. Survivorship and retrieval
analysis of Sikomet metal-on-metal total hip replacements at a mean of
seven years. J Bone Joint Surg Am 2006;88 6:1173-82
Prof. dr Rihard
Trebše jest chirurgiem ortopedą i szefem Oddziału zakażeń kości w Szpitalu Ortopedycznym
Valdoltra, Słowenia.
Jest Prezesem słoweńskiego Towarzystwa Ortopedycznego i przedstawicielem Słowenii w European Hip Society.
Prof. Trebše przeprowadził ponad 1 500
pierwotnych i ponad 350 rewizyjnych protezoplastyk stawu biodrowego. Ponadto
wszczepił powyżej 1 000 TKA, powyżej 230
UKA i powyżej 210 TSA. Leczył powyżej
200 zakażeń ortopedycznych.
Praca naukowa prof. Trebše koncentruje się
przede wszystkim na okołoprotezowych zakażeniach stawów. Jego praca doktorska
nosiła tytuł „Leczenie zakażeń związanych
z wszczepami ortopedycznymi przy pomocy celowanej antybiotykoterapii z zachowaniem wszczepu“. Jego bieżące projekty
badawcze zajmują się między innymi wpływem okołooperacyjnych antybiotyków na
wyniki śródoperacyjnych posiewów tkankowych i rolą endotoksyn w obluzowaniu endoprotez. Ponadto prowadzi badanie reakcji alergicznych w protezoplastyce stawów
o artykulacji metal-metal.
Prof. Trebše jest członkiem wielu towarzystw
medycznych, w tym European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) i European Study Group for Implant Associated Infections (ESGAI).
Przeprowadził wiele wykładów i publikował w licznych czasopismach naukowych i książkach. Jest recenzentem szeregu
naukowych czasopism fachowych, na
przykład Acta Orthopaedica, Rheumatology, Journal of Medical Case Reports oraz
European Journal of Clinical Microbiology
and Infectious Disease.
Kontakt:
Prof. Dr. Rihard Trebše
Orthopedic Hospital Valdoltra
Jadranska cesta 31
SLO-6280 Ankaran
Słowenia
Telefon: +386 5 6696115
Telefaks: +386 5 6696185
E-mail: [email protected]
CeraNews 1 / 2014
KSZTAŁCENIE
17
Stożek w endoprotezoplastyce stawu biodrowego:
na co musi zwracać uwagę operator?
Autorzy: Leslie F. Scheuber, Sylvia Usbeck, Florence Petkow
Zasady modularności endoprotezy
stawu biodrowego
Nowoczesne endoprotezy stawu biodrowego mają
konstrukcję modularną. Taka budowa modularna, zwłaszcza w przypadku połączenia trzpienia z
głowami o różnych długościach szyjki, jest akceptowanym rozwiązaniem, umożliwiającym podczas
operacji elastyczne dopasowanie do indywidualnej
sytuacji u pacjenta. Modularność umożliwia operatorowi osiągnięcie optymalnej rekonstrukcji pierwotnej budowy anatomicznej stawu i uzyskanie najlepszych możliwych warunków biomechanicznych u
pacjenta. Dzięki modularnemu połączeniu stożkowemu możliwe jest również łączenie ze sobą różnych materiałów, jak na przykład metalu i ceramiki.
Mocowanie na stożku sprawdziło się zarówno podczas produkcji wszczepu jak i podczas praktycznego
użycia. Dodatkową zaletą tego połączenia jest jego
duża stabilność, która zapobiega zjawiskom korozji.
Podczas operacji rewizyjnych możliwe jest odblokowanie mocowania na stożku i wymiana głowy zgodnie z zaleceniami producenta.
O historii mocowania stożkowego
Znane w endoprotezoplastyce stawu biodrowego
mocowanie stożkowe między głową a trzpieniem
było opracowane na początku lat 70-tych XX wieku przez partnerów przemysłowych - firmę Sulzer
AG (producent endoprotez i poprzednik dzisiejszej
firmy Zimmer, Winterthur, Szwajcaria) i firmę Feldmühle AG (producent ceramiki i poprzednik dzisiejszej firmy CeramTec GmbH, Plochingen, Niemcy).
Celem było stworzenie niezawodnego i trwałego
połączenia między głową ceramiczną a trzpieniem
metalowym. Dörre i wsp.1 przywiązywali szczególną
wagę do siłowego dopasownia (mocowanie stożkowe) między głową ceramiczną a metalowym stożkiem trzpienia. Po raz pierwszy zastosowano u pacjenta endoprotezę stawu biodrowego z mocowaniem stożkowym w roku 1974. Zasada mocowania
stożkowego była chroniona szwajcarskim patentem
(nr 1060601).
Na początku lat 90-tych XX wieku podjęto intensywne starania, aby znormalizować i ujednolicić sto-
żek (tak zwany „eurostożek”) zgodnie z regułami
International Standard Organization (ISO, dokument
ISO/ TC150/SC4 N117), jednak starania te zakończyły się niepowodzeniem. Do dnia dzisiejszego nie
ma normy dotyczącej stożka trzpienia. Producenci
implantów nadal wykorzystują stożki o własnych
specyfikacjach (na przykład różne stożki 12/14), które różnią się między sobą geometrią, strukturą i właściwościami powierzchni
(Ryc. 1). Odstępy między długościami szyjek s, m, l i xl (Ryc. 4) również
nie są znormalizowane i mogą się różnić w zależności od producenta nawet o kilka milimetrów.
Cechy stożka implantu
Mocowanie stożkowe dokonuje się między stożkiem na trzpieniu endoprotezy i stożkiem w głowie
(wywiercony otwór). Każdy z tych stożków ma cechy (Ryc. 2a–b), które go charakteryzują, takie jak
kąt stożka, średnica, prostota, okrągłość oraz właściwości powierzchni, które mają decydujące znaczenie dla dokładnego dopasowania komponentów. Dla bezpiecznego mocowania stożkowego
duże znaczenie ma dokładne dopasowanie połączenia stożkowego między głową a stożkiem trzpienia.
Kompatybilność
Jest nieodzowne, aby łączyć ze sobą tylko takie trzpienie protez i głowy, które są kompatybilne według
deklaracji producenta implantu.2 Producenci implantów są odpowiedzialni za zatwierdzanie kombinacji stożek trzpienia/głowa i dostarczają komponenty do szpitali. Operator musi przestrzegać
informacji producenta implantu odnośnie dopuszczalnych kombinacji, które są podane w instrukcji
użycia i innych materiałach informacyjnych. W przypadku nieprzestrzegania kompatybilności poszczególnych elementów protezy
(Ryc. 3) nie można
wykluczyć konsekwencji klinicznych – np. odnośnie
geometrii stawu z następstwami dla długości nogi i
napięcia tkanek miękkich, jak również zwiększonego zużycia metalu, połączonego z niepożądanymi
reakcjami tkankowymi (guz rzekomy) i przedwczesnym zużyciem wszczepu.3 Metaanaliza wykazała,
że nie ma wystarczających badań na ten temat. InCeraNews 1/ 2014
18
KSZTAŁCENIE
Ryc.1: Różne stożki, wszystkie z oznaczeniem „12/14“ Dopisać legendę dla ostatniej pary stożków !!!
5°40‘0“5°40‘0“ 5°40‘0“ 5°40‘0“
5°40‘0“
5°40‘0“
5°40‘30“5°40‘30“ 5°40‘30“
5°40‘0“ 5°40‘30“
5°40‘0“
Ø 12,41
Ø 12,41
Ø 12,41
Ø 12,41
5°2‘0“ 5°2‘0“ 5°2‘0“ 5°2‘0“
Ø 12,70
Ø 12,70
Ø (5,675°)
12,70 ØØ12,51
12,70
(5,66667°)
(5,66667°)(5,66667°)
(5,66667°)
Ø 12,51 Ø 12,51
Ø 12,51
12,41
Ø 12,41 Ø 12,41 Ø 12,41
(5,66667°)
(5,66667°)
(5,675°)
(5,675°)
(5,66667°)
(5,66667°)
(5,675°)
(5,03333°)(5,03333°)
(5,03333°)
(5,03333°)
5°40‘0“5°40‘0“ 5°40‘0“ 5°40‘0“
5°37‘46“
5°37‘46“5°37‘46“5°40‘0“
5°40‘0“ 5°40‘0“ 5°40‘0“
5°37‘46“
5°40‘0“5°40‘0“ 5°40‘0“ 5°40‘0“
12,57
Ø (5,66667°)
12,57
Ø12,50
12,57
Ø
12,57 Ø
Ø 12,50
Ø(5,66667°)
12,50 Ø
12,50
(5,66667°)
(5,66667°)
(5,66667°)
Ø 11,0
Ø(5,66667°)
11,0Ø 11,0
Ø 12,53
Ø(5,66667°)
12,53
ØØ
12,53
Ø 12,53
(5,62944°)
(5,62944°)
(5,66667°)
(5,66667°)
(5,62944°)
(5,66667°)
(5,62944°)
(5,66667°)
(5,66667°)
Ø 11,0
Źródło: CeramTec
Ryc. 2a–b: Cechy stożka implantu
Skrót
Opis
TGP
Płaszczyzna stożka
TGD
Średnica stożka
TA
Kąt stożka
TL
Długość stożka
TCR
Faza/promień stożka
TSR
Chropowatość
powierzchni
TS
Prostota stożka
TR
Okrągłość stożka
TGL
Długość stożka
TED
Średnica końca stożka
Źródło: CeramTec
TSCD
Średnica ostrego
narożnika
Ryc. 3: Przykład znaczenia zgodności: Dopasowanie połączenia głowy ceramicznej z
nominalnie takimi samymi stożkami 12/14, wykazującymi jednak różnice budowy
Uwaga: Konflikt
stożka metalowego z
głową ceramiczną
Źródło: CeramTec
Ryc.4: Różne długości szyjek
12/14 S
CeraNews 1 / 2014
12/14 M
12/14 L
12/14 XL
Źródło: CeramTec
19
TAKE HOME MESSAGE
•Nie ma jednolitego, znormalizowanego stożka trzpienia.
•Wiele stożków trzpienia ma oznaczenie „Eurostożek 12/14”, które stanowi tylko ogólne oznaczenie
rozmiaru, ale nie wskazuje na możliwość łączenia z komponentami protezy innych producentów, ani
nie podaje informacji o dokładnej specyfikacji stożka trzpienia danego producenta.
•Dlatego należy zawsze zadawać dodatkowe pytania odnośnie „Eurostożka 12/14“ lub „Standardowego stożka 12/14“!
•Należy koniecznie zwracać uwagę na kompatybilność głów i stożków trzpieni!
SŁOWNICZEK
Eurostożek
formacje opisujące mechaniczne zachowanie mocowania stożkowego przy niedokładnym dopasowaniu komponentów protezy były ustalone na podstawie laboratoryjnych badań doświadczalnych. n
Nie jest to znormalizowane pojęcie w przypadku endoprotez
stawu biodrowego
Stożek
Piśmiennictwo
Element techniczny o formie stożka lub ściętego stożka
1 Dörre E, Dawihl W, Altmeyer G. Dauerfestigkeit keramischer Hüftendoprothesen. Biomedizinische Technik 1977; 22(1-2):3-7
Średnica stożka/stożkowatość (przykład 12/14 lub 10/12 itp.) Prosta
charakterystyka stożka za pomocą zaokrąglonej lub niedokładnej defiinicji wielkości najmniejszej i największej średnicy stożka przy nieokreślonej
odległości między dwoma elementami średnicy
2 Willi R, Rieker C , Thomsen M, Thomas P. AE-Manual der EndoprothetikHüfte und Hüftrevision, Springer Verlag Heidelberg:57
3 Bisseling P, Tan T Lu Z, Campbell PA, Susante JLC. The absence of a metalon-metal bearing does not preclude the formation of a destructive pseudotumor in the hip – a case report. Acta Orthop 2013;84(4):437-441
Kąt stożka
Dokładny kąt nachylenia stożka w jego kierunku osiowym
Średnica stożka
Dokładna średnica nominalna lub średnica badania w zdefiniowanej
płaszczyźnie pomiaru stożka
Minimalna definicja głowy
Przykład: 32 12/14 M 0 5°,46’ określa głowę o następujących
parametrach:
•
•
•
•
Dodatkowe piśmiennictwo
Hernigou P, Queinnec S, Lachaniette Flouzat CH. One hundred and fifty
years of history of the Morse taper: from Stephen A. Morse in 1864 to
complications related to modularity in hip arthroplasty. International Orthopaedics (SICOT) 2013; 37:2081-2088
Podziękowanie
Autorzy dziękują p. Wolfgangowi Zitzlaff, p. Tinie Mirus i p. Ines Feis­
tel (Dział Konstrukcyjny, CeramTec GmbH) za czynne i wszechstronne
wsparcie.
Średnica kuli = 32 mm
Średnica stożka
Początek stożka = ok. 12 mm
Koniec stożka = ok. 14 mm
Długość szyjki = M (medium)
Kąt stożka = 5°46’
Zgoda na zatwierdzenie głowy ceramicznej dla odpowiedniego
typu protezy musi być udzielona przez producenta endoprotezy,
Prostota (straightness)
Pojęcie to oznacza, że każda linia na powierzchni stożka
w kierunku jego osi jest prosta.
Okrągłość (roundness)
Pojęcie obejmuje okrągłość linii obwodu każdego przekroju.
Chropowatość/struktura powierzchni
Pojęcie opisuje właściwości i parametry powierzchni
elementu technicznego.
CeraNews 1/ 2014
20
KSZTAŁCENIE
Wybór artykulacji podczas zabiegów rewizyjnych
po złamaniu komponentu ceramicznego
Autorzy: prof. dr Robert Streicher1, Leslie F. Scheuber1,
Sylvia Usbeck1, dr Christian Kaddick2, Martin Hintner2
CeramTec GmbH, Plochingen
EndoLab GmbH, Thansau / Rosenheim
1
2
WPROWADZENIE
Poster nr 2427, przedstawiony na 26. Kongresie
International Society for
Technology in Arthroplasty
w Palm Beach, USA, 16–19
października 2013
Abstrakt jest
dostępny na stronie internetowej ISTA: www.
istaonline.org (wymagana rejestracja)
Zarówno z tribologicznego punktu widzenia, jak
również z doświadczenia klinicznego artykulacja ceramika-ceramika jest najlepszą opcją terapeutyczną
po rzadkich przypadkach złamania komponentu ceramicznego w całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego (THA).
Podczas złamań komponentu ceramicznego małe
fragmenty ceramiki mogą pozostać w torebce stawowej i następnie dostać się do polietylenowej
wkładki panewki.
CEL
W niniejszym badaniu in vitro porównano po raz
pierwszy zużycie głów ceramicznych i metalowych w połączeniu z wkładkami z polietylenu w
dodatkowej obecności ceramicznych cząsteczek.
Zanieczyszczenie środowiska badania ceramicz-
nymi cząsteczkami, wniknięcie fragmentów ceramicznych we wkładki PE oraz ciągłe podwichanie endoprotezy symulowały najgorszy scenariusz
po rewizji złamanego komponentu ceramicznego.
MATERIAŁ I METODY
Głowy ceramiczne z (Ø 32 mm) wykonane z ceramiki z mieszanych tlenków glinu (BIOLOX®delta, CeramTec) badano w połączeniu z wkładkami z polietylenu i wysoce usieciowanego polietylenu oraz porównano z głowami metalowymi (CoCrMo) o takiej
samej średnicy. Wszystkie wkładki PE zamocowano
w stożkowym wnętrzu metalowych czasz panewkek wykonanych ze stopu Ti6Al-4V, tak jak przewidziano w zastosowaniach klinicznych. Próby przeprowadzano przy użyciu symulatora stawu biodrowego zgodnie z ISO 14242-1 (EndoLab, Niemcy).
Cząsteczki ceramiki korundowej (BIOLOX®forte, CeramTec) o średnicy około 2 mm (maksymalnie 5 mm)
wprowadzono do wkładek PE w miejscach ustalonych przed rozpoczęciem testu, odpowiadających
głównym strefom obciążenia.
Wkładki były testowane przy nachyleniu 45° w
płaszczyźnie przyśrodkowo-bocznej, przy zachowaniu prawidłowej pozycji anatomicznej. Podczas testu wprowadzono kolejne cząsteczki z ceramiki korundowej do obszaru stawowego jako część płynu
testowego (surowica cielęca), który jest stosowany
w komorach testowych symulatora. Wszystkie próbki poddano maksymalnie 5 milionom cykli. Uszkodzenia powierzchniowo materiałów oceniono wizualnie. Zużycie głów oznaczono grawimetrycznie.
WYNIKI
Wysokie wskaźniki zużycia stwierdzono w artykulacji z metalowymi głowami. Podczas testu z wkładkami XPE były one 1 010-krotnie wyższe niż w przypadku głów ceramicznych, a podczas testu z tradycyjnymi wkładkami PE 560-krotnie wyższe niż w
przypadku głów ceramicznych. Używane w połą-
czeniu z głowami metalowymi tradycyjne i wysoko
usieciowane wkładki PE wykazywały jednoznacznie
zarysowane powierzchnie. Powierzchnie wkładek
używanych z głowami ceramicznymi były natomiast
znacząco mniej zarysowane.
DYSKUSJA I WNIOSEK
Niniejsze badanie wykazuje, że oprócz zalecanej
opcji ceramika-ceramika artykulacje ceramika-PE i
CeraNews 1 / 2014
ceramika-XPE są rozsądnym rozwiązaniem w leczeniu złamania ceramicznej części endoprotezy. Za-
21
Piśmiennictwo
1 Allain J et al. Revision Total Hip Arthroplasty Performed After Fracture of a
Ceramic Femoral Head: A Multicenter Survivorship Study. J Bone Joint Surg
Am 2003;85:825–830
2 Gozzini PA et al. Massive wear in a CoCrMo head following the fracture of
an alumina head. Hip Int 2002;12(1):37–42
3 Hasegawa M et al. Cobalt-chromium head wear following revision hip arthroplasty performed after ceramic fracture – a case report. Acta Orthopaedica 2006;77(5):833–835
4 Kempf I et al. Massive Wear of a steel ball head by ceramic fragtments in the polyethylene acetabular cup after revision of a total hip
prosthesis with fractured ceramic ball head. Acta Orthop Trauma Surg
1990;109:284–287
5 Matziolis G et al. Massive metallosis after revision of a fractured ceramic
head onto a metal head. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123(1):48–50
6 Traina F et al. Revision of a Ceramic Hip for Fractured Ceramic Components. Scientific Exhibit at the 78th AAOS Annual Meeting, San Diego,
2011
7 Thorey F et al. Early results of revision hip arthroplasty using a ceramic revision ball head. Semin Arthro 2011;22(4):284–289
8 Oberbach T. et al. Resistenz von Dispersionskeramiken gegenüber Dreikörperverschleiß. Abstract, Deutscher Kongress für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 2007
9 Pandorf T. et al. Abrieb von großen keramischen Gleitpaarungen. 55. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden, Baden-Baden, 26.29. April 2007
10Trebše R et al. Clinical results after revision total hip arthroplasty for fracture of ceramic bearing surfaces. Abstract, 10th Congress of the European
Hip Society, 2012
11Hintner M et al. What an Orthopedic Surgeon Should Know: Selection of a
Bearing Couple in Case of Revision After a Fractured Ceramic Component.
Semin Arthro 2012;23:241-247
Zastosowanie artykulacji MoP po złamaniu ceramicznej głowy. Stosowanie artykulacji MoP jest przeciwwskazane po
złamaniu ceramicznej części endoprotezy. Cząsteczki ceramiczne mogą wniknąć do powierzchni artykulacyjnej wkładki
PE i prowadzić do poważnych uszkodzeń metalowej głowy i
metalozy okołoprotezowej.
(Źródło: za zgodą dr. Stephana Horna, Oddział Ortopedii i Chirurgii Urazowej w szpitalu Barmherzige Brüder w Monachium)
stosowanie głowy ceramicznej po złamaniu komponentu ceramicznego minimalizuje zużycie w mechanizmie „ścierania ciała trzeciego” i powiązane z tym
powikłania. Zgodnie z wynikami niniejszego badania in vitro i wynikami badań klinicznych po złamaniu komponentu ceramicznego stosowanie głowy
metalowej w połączeniu ze wszystkimi wkładkami
PE jest przeciwwskazane. n
AUTOR KORESPONDUJĄCY:
Prof. Dr. Robert Streicher
CeramTec GmbH
Geschäftsbereich Medizintechnik
CeramTec-Platz 1–9
D-73207 Plochingen
Niemcy
E-mail: [email protected]
www.biolox.com
12Traina F et al. Revision of Ceramic Hip Replacements for Fracture of a Ceramic Component. J Bone Joint Surg Am 2011;93:e147(1-9)
13Sharma OP et al. Severe Metallosis Leading to Femoral Head Perforation.
Orthopedics 2013;36(2):e241-e243
14Fard-Aghaie MH et al. Traumatic Ceramic Femoral Head Fracture: An Initial
Misdiagnosis. Open Orthop J 2012;6:362-365
15O’Brien ST et al. Abrasive Wear and Metallosis Associated With
Cross-Linked Polyethylene in Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty
2013;28(1):17-21
16Pazzaglia UE et al. Cobalt, chromium and molybdenum ions kinetics in the
human body: data gained from a total hip replacement with massive third
body wear of the head and neuropathy by cobalt intoxication. Arch Orthop Trauma Surg 2011;131:1299-1308
17Zywiel MG et al. Fatal cardiomyopathy after revision total hip replacement
for fracture of a ceramic liner. J Bone Joint Surg Br 2013;95-B:31-37
18Rizzetti MC et al. Loss of sight and sound. Could it be the hip? Lancet
2009;373:1052
19Wittingham-Jones P et al. Fracture of a ceramic component in total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2012;94-B:570-573
20Oldenburg M et al. Severe cobalt intoxication due to prosthesis wear in repeated total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2009;24(5):825.e15-20
21Ikeda T, Takahashi K, Kabata T, Sakagoshi D, Tomita K, Yamada M. Polyneuropathy caused by cobalt-chromium metallosis after total hip replacement. Muscle and Nerve, 42(10):140-143
22Marques PMDC, Félix A, Alpoim B, Rodrigues ME, Sá P, Oliveira C, Rodrigues FL, Gonçalves P, Costa M, Rodrigues A. Fracturing of revision of a cobalt-chrome femoral head after fracturing of a ceramic femoral head, with
diffuse metallosis. Rev Bras Ortop 2013;48(2):204-208
[Free full text (pdf), English/Portuguese:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0102-36162013000200204]
23Nho JH, Park JS, Song US, Kim WJ, Suh YS. Ceramic Head Frac-ture in Ceramic-on-Polyethylene Total Hip Arthroplasty. Yonsei Med J
2013;54(6):1550-1553
[Free full text (pdf): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3809873/]
24Traina F, Fine M, Martino Di A, Faldini C. Fracture of Ceramic Surfaces Following Total Hip Replacement: A Systemic Review. BioMed Res Int. Epub
2013 Jun 13
[Free full text (pdf): http://0-www.ncbi.nlm.nih.gov.elis.
tmu.edu.tw/pmc/articles/PMC3697280/
CeraNews 1/ 2014
22
NAUKA
Czy uwalnianie jonów metali jest powodem do obaw
również w przypadku artykulacji ceramika-ceramika?
Autorzy: dr Alina Beraudi1,2, Dalila De Pasquale1,2, Barbara Bordini1,
dr Simona Catalani3, dr Susanna Stea1, dr Aldo Toni1,4
3
4
1
2
Laboratorium Techniki Medycznej, Instytut Ortopedyczny Rizzoli, Bolonia, Włochy
Lab. Prometeo-RIT, Instytut Ortopedyczny Rizzoli, Bolonia, Włochy
Dział Medycyny Pracy i Higieny Przemysłowej, Wydział Specjalności Medycznych i Chirurgicznych,
Nauk radiologiczncyh i Zdrowia publicznego, Uniwersytet w Brescii, Włochy
Oddział Ortopedii i Chirurgii urazowej i Chirurgii protetycznej i Rewizji implantów stawu
biodrowego i kolanowego, Instytut Ortopedyczny Rizzoli, Bolonia, Włochy
Wprowadzenie
Słowa kluczowe:
• Jony chromu
• Ceramika
• ICP­MS
• Tribologia
Najmłodszy produkt rodziny BIOLOX®, BIOLOX®delta, iest ceramicznym materiałem kompozytowym, zawierającym jednorodnie rozproszone ziarna ceramiki cyrkonowej i płytki heksaglinianu strontu, które w
porównaniu z czystym tlenkiem glinu zapewniają lepszą odporność na pękanie, wytrzymałość i odporność
na ścieranie. Materiał ten jest bardzo często stosowany w endoprotezach stawu biodrowego: od jego
wprowadzenia na rynek wszczepiono na całym świecie 2,6 milionów głów i 1,1 miliona wkładek panewkowych wykonanych z BIOLOX®delta. O niektórych
implantach stawu biodrowego o artykulacji metal-metal wiadomo, że uwalniają jony chromu i kobaltu,
które wykazują udowodnione działanie toksykczne.
BIOLOX®delta zawiera również trójwartościowe jony
chromu, które przypadkowo zastępują trójwartościowe jony glinu w matrycy z tlenku glinu. Mimo mocnego wiązania w siatce tlenku glinu, należy jeszcze
udowodnić eksperymentalnie, czy jony chromu są
uwalniane do organizmu. Jeśli BIOLOX®delta okaże
się całkowicie biokompatybilny pod względem uwalniania jonów, materiał ten może stanowić doskonałą
alternatywę dla artykulacji z użyciem metali.
Cel
Celem badania jest oznaczenie uwalniania in vivo
jonów chromu z artykulacji ceramicznych z BIOLOX®delta na podstawie analizy krwi, erytrocytów
i moczu pacjentów.
Metody
Po wykluczeniu innych form ekspozycji na chrom do
badania włączono 20 pacjentów, którym wszczepiono całkowite endoprotezy stawu biodrowego z
artykulacjami z BIOLOX®delta/BIOLOX®delta (grupa
badana) i 21 uczestników bez endoprotez (grupa
kontrolna).
Próbki krwi pobrano igłą motylkową z żyły odpromieniowej. Pierwsze 3 ml usunięto, a następnie
pobrano kolejne próbki na krew pełną, surowicę i
erytrocyty. W uniwersalnych pojemnikach zebrano
czyste próbki moczu (10 ml). Wszystki epróbki zamrożono i do czasu analizy przechowywano w temCeraNews 1 / 2014
peraturze -20 °C. Do pomiaru stosowano spektrometr masowy z jonizacją w plazmie sprzężonej indukcyjnie i dynamiczną komorą reakcyjną (DRC).
Roztwory krzywej kalibracyjnej i roztwory badanych
próbek wpompowano do komory mgielnej za pomocą pompy przewodowej. W celu korekty wszelkich zanieczyszczeń w poszczególnych próbkach w
każdej serii używano ślepych próbek.
Dokładność metody ustalono na podstawie wartości średnich certyfikowanych materiałów referencyjnych (środowiskowych i zawodowych) G-EQUAS dla
krwi, surowicy i moczu.
Wyniki
Grupa badanych pacjentów obejmowała 10 kobiet i
10 mężczyzn. Średni wiek wynosił 59,9 lat, a średnia
masa ciała wynosiła 71 kg. 15 pacjentom wszczepiono głowę 32mm i 5 pacjentom głowę 36mm. Obserwacja trwała od 6 do 63 miesięcy po implantacji. Grupa kontrolna obejmowała 7 kobiet i 14 mężczyzn. Średni wiek wynosił 57,2 lat, a średnia masa
ciała 75 kg. Żaden z uczestników nie miał wszczepionego implantu. W badanej grupie pacjentów oznaczono następujące stężenia jonów chromu: średnia
0,21 µg/l (SD 0,09) we krwi, 0,21 µg/l (SD 0,12) w surowicy, 0,13 µg/l (SD 0,09) w znormalizowanych erytrocytach i 0,12 µg/l (SD 0,13) w znormalizowanym
moczu. Dla grupy kontrolnej oznaczono następujące
stężenia jonów chromu: średnia 0,22 µg/l (SD 0,14)
we krwi, 0,17 µg/l (SD 0,08) w surowicy, 0,13 µg/l
(SD 0,11) w znormalizowanych erytrocytach i 0,07
µg/l (SD 0,08) w znormalizowanym moczu. Laboratoryjne wartości referencyjne wynosiły: 0,1–5,0 µg/l
dla krwi, 0,1–0,5 µg/l dla surowicy, 0,14–4,58 µg/l
dla znormalizowanych erytrocytów 0,05– 2,2 µg/l dla
moczu.
(Ryc. 1a-d)
Wniosek
Wszystkie próbki krwi, surowicy, moczu i erytrocytów (marker sześciowartościowego chromu) z grupy badanej pacjentów i grupy kontrolnej zawierały
stężenia chromu w granicach norm referencyjnych,
ustalonych przez laboratorium przeprowadzające
analizę. Analiza mocy wykazała wystarczającą wartość (95%). Badanie dowodzi, że ceramika z mate-
23
Laboratorio di Tecnologia Medica
w Bolonii
Stężenie chromu we krwi
a)
5,0
0,8
23
µg/l
0,6
0,4
0,2
0
Pacjenci
Grupa kontrolna
Stężenie chromu w erytrocytach
b)
4,5
0,8
µg/l
0,6
28
0,4
0,2
0
c)
1,0
Pacjenci
Grupa kontrolna
Stężenie chromu w surowicy
0,8
µg/l
0,6
0,5
0,4
0,2
0
Pacjenci
• Izolacja cząsteczek zużycia w płynie maziowym i
tkankach pacjentów z endoprotezą przy zastosowaniu SEM-EDS i analizy morfologicznej
• Oznaczanie stężenia jonów metali przy użyciu ICP-AES we włosach pacjentów z endoprotezą
• Histomorfometria kości
• Oznaczanie stężenia cytokin w płynie maziowym pacjentów z endoprotezą
• Histologia okołoprotezowych tkanek miękkich - ocena ilościowa zużycia
• Oznaczanie stopnia krystaliczności i produktów utleniania usuniętych implantów polietylenowych
• Ocena mikrotwardości zdrowych i patologicznych
tkanek kostnych i różnych biomateriałów związanych z implantem
• Namnażanie komórek kostnych do oceny in
vitro homeostazy kości
Grupa kontrolna
Stężenie chromu w moczu (znormalizowane)
d)
Laboratorio di Tecnologia Medica (Laboratorum Technologii Medycznej) w Bolonii we Włoszech zajmuje się opracowaniem, walidacją i wprowadzaniem do użycia klinicznego wszystkich innowacyjnych technologii, które mogą
przyczynić sie do profilaktyki, diagnostyki, leczenia, monitorowania oraz rehabilitacji chorób mięśniowo-szkieletowych. Razem z Oddziałem Ortopedii i Traumatologii oraz
Chirurgii Protetycznej i Rewizyjnej Biodra i Kolana laboratorium tworzy jednostkę kliniczną i badawczą pod kierownictwem dr Aldo Toni.
W laboratorium pracuje około 40 pracowników, w tym
naukowcy o długoletnim doświadczeniu, młodzi naukowcy oraz studenci i absolwenci. Jest podzielone na 5
jednostek badawczych. Pod kierownictwem dr Susanny
Stea pracuje Oddział Biologiczny, który we współpracy
z innymi jednostkami badawczymi w Instytucie Rizzoli i
poza nim, i zajmuje się następującymi tematami:
1,0
riału BIOLOX®delta jest całkowicie bezpieczna pod względem
uwalniania jonów. Jest ona doskonałą alternatywą dla artykulacji metalowych. n
µg/g Kreatinin
0,8
0,6
AUTORKA KORESPONDUJĄCA:
10
0,4
41
0,2
32
0
Pacjenci
Grupa kontrolna
Ryc. 1: Stężenie jonów chromu we krwi (a), erytrocytach (b), surowicy (c) i moczu
(d) znajdowało się u pacjentów i w grupie kontrolnej w zakresie norm referencyjnych, ustalonych przez laboratorium przeprowadzające analizę.
Dr. Susanna Stea
Medical Technology Laboratory
Rizzoli Orthopaedic Institute
via di Barbiano, 1/10
I-40136 Bolonia , Włochy Telefon: +39 051-6366861
Telefaks: +39 051-6366863
E-mail: [email protected]
Podziękowanie
Niniejsze badanie było częściowo finansowane przez CeramTec GmbH. Ponadto dziękujemy za
wsparcie ze środków finansowych włoskiego Ministerstwa Zdrowia (grant RF-20).
CeraNews 1/ 2014
24
PATOLOGIA IMPLANTÓW
Zmiana artykulacji w leczeniu zmian patologicznych związanych z komponentami metalowymi endoprotezy stawu biodrowego
Autor: Sylvia Usbeck
W ostatnich latach publikowano coraz więcej opisów przypadków dotyczących szerokiego
spektrum zmian patologicznych związanych z metalowymi (CoCrMo) częściami endoprotez stawu biodrowego. Podczas poszukiwania przyczyny niewyjaśnionego bólu lub obrzęku wokół
dobrze funkcjonującej endoprotezy stawu biodrowego chirurg powinien rozważyć to jako możliwą przyczynę powikłania. W większości opisów przypadków nie badano ani nie analizowano
obecności lub ilości czasteczek metali lub PE, co stanowi ograniczenie tych badań. Nie można
wyciągnąć z nich ostatecznych wniosków.
Dotychczas nie badano, czy predysponujące, swoiste dla pacjenta czynniki, takie jak cukrzyca,
choroby autoimmunologiczne lub inne, związane z niższą wartością pH choroby zapalne, przyczyniają się do odporności na korozję implantów metalowych, na którą ma wpływ zmiana miejscowych warunków otoczenia z powodu hiperglikemii lub zmian wartości pH. W niedawno
opublikowanym badaniu dowiedziono tego dla implantów stomatologicznych.
Reakcje niepożądane na zużycie metalu, zjawiska korozji, reakcje alergiczne na implant i zakażenia okołoprotezowe muszą być obserwowane i badane również w endoprotezoplastyce
z uwzględnieniem czynników swoistych dla pacjenta. Z powodu złożoności tej problematyki
znaczne zwiększenie wiedzy w tym zakresie będzie możliwe tylko przy współpracy ekspertów
z różnych dziedzin medycyny, stomatologii i materiałoznawstwa.
BADANIA PRZYPADKÓW
Zmiana artykulacji w leczeniu zmian patologicznych związanych
z THA MoXPE i THA MoP
CeraNews 1 / 2014
Mao i wsp. (Australia) zdiagnozowali u 71-letniej
pacjentki ze stabilną całkowitą protezą bezcementową MoXPE (głowa 32 mm) 7 lat po implantacji
obecność guza rzekomego przy krętarzu większym.
Na połączeniu głowa-szyjka zauważono znaczną
korozję powierzchni. W czasie operacji stwierdzono
wypełnioną płynem torbiel kaletki maziowej o długości 20 cm, przy krętarzu większym.
Implant pacjentki wymieniono skutecznie na artykulację CoC (głowa 32 mm). Nie wystąpiły żadne powikłania pooperacyjne. Autorzy opisują bezobjawowy dlaszy przebieg leczenia tej pacjentki. Od tego
czasu jest ogólnie zdrowa i nie występują bóle, nie
nastąpił również nawrót torbieli kaletki maziowej.
nie fizykalne i sekwencja MRI z redukcją artefaktów
metalowych wykazały wrażliwą na dotyk, dużą,
przednio-boczną masę tkanek miękkich na udzie
oraz nagromadzenie płynu. Wynik śródoperacyjny
wykazał rozległą martwicę tkanek z zajęciem całej
torebki stawu biodrowego, skrócone rotatory zewnętrzne i ścięgnista część mięśnia pośladkowego średniego. Przy panewce i krętarzu większym
stwierdzono tkankę martwiczą z jamistymi ubytkami. Autorzy zaobserwowali korozję na połączeniu
trzpień-szyjka. Śródoperacyjne obrazy artroskopowe
wykazały obecność korozji powierzchniowej i cząsteczki zużycia wzdłuż tej części stożka która była
osadzona w głowie.
Scully i wsp. (USA) opisują objawy przedoperacyjne, wyniki obrazowania i rezultaty operacji zapalnego guza rzekomego w powiązaniu ze stabilną, hybrydową THA MoXPE (głowa 32 mm).
Przez okres 2 lat po 7 latach od operacji 80-letni pacjent skarżył się na powoli postępujące bóle w prawym biodrze i stopniowy rozwój pogrubienia tkanek miękkich w okolicy krętarza większego. Bada-
Przeprowadzono niewielkie naprawy torebki stawowej i skróconych rotatorów zewnętrznych z powodu
uszkodzeń tych struktur. Głowa metalowa (32 mm)
została zastąpiona głową ceramiczną (BIOLOX®­
delta, 36 mm) i wymieniono wkładkę XPE. Autorzy
donoszą, że u pacjenta całkowicie ustąpiły objawy
przedoperacyjne. Ponieważ pacjent cierpi z powodu
25
powtarzających się zwichnięć, planowany jest kolejny zabieg wymiany wkładki na zatrzaskową.
Walsh i wsp. (Kanada) przedstawiają typowy, pozamiedniczny, zapalny guz rzekomy po bezcementowej THA MoXPE (głowa 36 mm). Zmiany histopatologiczne były zgodne z ALVAL. Autorzy ustalili
jako przyczynę tej patologii nadwrażliwość w odpowiedzi na artykulację MoXPE.
Około 2 lata po operacji 79-letni pacjent z chorobami współistniejącymi skarżył się na rosnącą masę powyżej prawego pośladka, z towarzyszącym bólem,
brakiem łaknienia i utratą masy ciała. Badanie RTG
nie wykazało przemieszczenia panewki lub mierzalnego zużycia. Nachylenie wynosiło 46° z przodootwarciem 24°. Przodoskrędcenie trzpienia wynosiło 15°. Przeprowadzono biopsję masy tkanek miękkich. Wyniki histologiczne odpowiadały zapalnemu
guzowi rzekomemu. Pacjenta poddano zabiegowi
rewizyjnemu. Autorzy donoszą, że panewka była
stabilnie osadzona, a stożek trzpienia był nieuszkodzony. Artykulację MoXPE wymieniono na artykulację CoC. Usunięta głowa metalowa i wkładka XPE
nie wykazywały żadnych oznak nieprawidłowego
zużycia. Nie wystąpiły powikłania pooperacyjne a u
pacjenta nie ma żadnych objawów. Podczas wizyty
kontrolnej po roku objawy przedoperacyjne całkowicie ustąpiły.
Picardo i wsp. (Wielka Brytania) opisują guz rzekomy MoP z cechami histologicznymi ALVAL. Autorzy opisują przypadek 71-letniej pacjentki, u której 5 lat po implantacji bezcementowej THA MoP
(głowa 28 mm) rozwinął się guz rzekomy. Sięgał on
aż do miednicy. Guz rzekomy uciskał żyłę udową i
spowodował zakrzepicę żył głębokich. Do objawów
klinicznych należały bóle w okolicy pachwiny, różnica długości nóg wynosząca ok. 3 cm i obecność
wyczuwalnej masy, z powodu której pacjentka mogła chodzić tylko na krótszych dystansach. Zdjęcia
RTG nie wykazały oznak obluzowania endoprotezy.
Obrazy MRI wykazały masę otaczającą endoprotezę o wymiarach 4,3 cm x 5,2 cm. Biopsja wykazała
tkankę martwiczą z naciekiem makrofagów i limfocytów. Pacjentka została poddana zabiegowi rewizyjnemu. W czasie operacji znaleziono dużą ilość
gęstych, żółto-szarych tkanek zapalnych, sięgających do stawu biodrowego i otaczających panewkę. Autorzy zauważają, że wkładka PE wykazywała ślady zużycia. Badanie histologiczne nie wykazało cząsteczek metali. Autorzy przypuszczają reakcję
nadwrażliwości pacjentki na normalną ilość cząsteczek metali. Usunięto patologiczą masę i pobrano
próbki tkanek, których wyniki odpowiadały guzowi
rzekomemu. Wymieniono panewkę i zastąpiono artykulację MoP artykulacją CoC (głowa 40 mm). Zabieg rewizyjny z implantacją artykulacji CoC odbył
się bez powikłań i doprowadził do ustąpienia objawów. Według autorów rehabilitacja pacjentki przebiegała bezproblemowo. Pacjentka odzyskała zdrowie i nie wystąpiły żadne reakcje niepożądane ani
powikłania. Wydaje się, że protezoplastyka o artykulacji CoC rozwiązała problem.
„Rewizja komponentów na artykulację CoC usunęła przyczynę problemu, a po sześciu miesiącach guz rzekomy na
MRI był zwłókniały. Nie powodował żadnych innych objawów.”
– Picardo i wsp., str. 764
OPISY PRZYPADKÓW
Zmiana artykulacji w leczeniu zmian patologicznych związanych
z endoprotezą stawu biodrowego MoM
Algarni i wsp. (Kanada) donoszą o przypadku
59-letniej pacjentki, u której 5 lat po implantacji
THA MoM (głowa 28 mm) wystąpiła zmiana torbielowata przy kaletce biodrowo-lędźwiowej. MRI wykazało torbiel kaletki maziowej o rozmiarach 9 cm
x 4 cm x 4 cm przy mięśniu biodrowo-lędźwiowym,
uciskającą żyłę udową. Oznaczenie stężenia jonów
metali w aspiracie wykazało duże stężenie chromu
(83 µg/g) i kobaltu (17 µg/g). W oparciu o te wyniki i nieprawidłowe położenie panewki powodujące
obciążanie krawędziowe i nadmierne zużycie metalu, autorzy przypuszczali, że przyczyną jest reakcja
zapalna na cząsteczki metali. Wynik śródoperacyjny wykazał intensywny stan zapalny błony maziowej i jej metaliczne zabarwienie oraz mleczny, szary płyn. Nie było dowodów korozji przy połączeniu
głowa-szyjka. Autorzy opisują, że przeprowadzono
drenaż płynu, agresywne wycięcie błony maziowej i
częściowe wycięcie kaletki maziowej. Badanie histologiczne usuniętej torbieli potwierdziło ALVAL i klasyczną reakcję na ciało obce.
Usunięto źle posadowioną panewkę i zmieniono
artykulację MoM na CoC (BIOLOX®delta) z doskonałym wynikiem. Po operacji bóle przedoperacyjne ustąpiły całkowicie. Podczas wizyty kontrolnej
po roku pacjentka wróciła do zdrowia nie zanotowano powikłań ani oznak reakcji niepożądanych.
„W tym przypadku autorzy preferowali z powodu
względnie młodego wieku pacjentki i w celu zmniejszenia
wszelkiego dodatkowego obciążenia spowodowanego
cząsteczkami i jonami chromu i kobaltu zastosowanie ceramiki-ceramiki zamiast metalu-polietylenu.”
– Algarni i wsp., str. 1069
CeraNews 1/ 2014
26
PATOLOGIA IMPLANTÓW
Raport Kemp i wsp. (Wielka Brytania) opisuje 3 przypadki wytworzenia się guzów rzekomych, w których rewizja protezy powierzchniowej (HR) MoM na hybrydową THA CoC o dużej średnicy głowy prowadziła do szybkiego ustąpienia powiązanych reakcji
tkanek miękkich, zarówno klinicznie, jak i na późniejszych zdjęciach MRI. We wszystkich przypadkach rozpoznanie ALVAL było
potwierdzone histologicznie.
49-letnia pacjentka zjawiła się 6 lat wszczepieniu protezy powierzchniowej MoM z bezbolesną masą tkanek miękkich o rozmiarach 20 cm x 8 cm w tkance powierzchniowej na lewym udzie.
Wynik śródoperacyjny wykazał powiększoną kaletkę maziową,
pogrubione ścięgno lędźwiowo-udowe i obluzowany trzpień. Nie
przeprowadzono rozległego oczyszczenia zmiany. Przeprowadzono rewizję HR MoM na hybrydową THA CoC.
U 52-letniej pacjentki 6 miesięcy po wszczepieniu protezy powierzchniowej HR MoM wystąpiły bóle w okolicy prawej pachwiny, pośladków i krętarza większego. Po 18 miesiącach nastąpiło
nasilenie bólu oraz oznaki konfliktu ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Wynik śródoperacyjny wykazał duży guz rzekomy z zajęciem mięśnia biodrowo-lędźwiowego, rozciągający się
do miednicy, jak również obluzowany trzpień. Przeprowadzono
ograniczoną resekcję masy guza tkanek miękkich. Przeprowadzono rewizję HR MoM na hybrydową THA CoC. 6 miesięcy po zabiegu MRI wykazało atrofię mięśni pośladkowych, ale brak rozpoznawalnej zmiany.
U 58-letniej pacjentki 63 miesięcy po wszczepieniu protezy powierzchniowej HR MoM wystąpiły silne bóle lewego biodra i wyraźny obrzęk w okolicy pachwiny. MRI wykazało strukturę torbielowatą o rozmiarach 8 cm x 5,5 cm i o cienkich ścianach. U pacjentki przeprowadzono zabieg rewizyjny 66 miesięcy po zabiegu
pierwotnym. Wynik śródoperacyjny wykazał martwiczą, wypełnioną płynem masę z przodu biodra, sięgającą pod nerwem udowym aż do części przyśrodkowej uda. Przeprowadzono rewizję HR
MoM na hybrydową THA CoC. Obrzęk w okolicy pachwinowej
ustąpił, a 11 miesięcy po zabiegu MRI wykazało znaczne zmniejszenie rozmiaru zmiany.
We wszystkich przypadkach podczas zabiegu rewizyjnego przeprowadzono tylko ograniczone oczyszczenie tkanek. Wcześniejsze implanty pacjentek zastąpiono hybrydowymi THA CoC. We
wszystkich przypadkach można było zaobserwować szybkie ustąpienie obrzęków. U 52-letniej pacjentki z dużym guzem rzekomym, który sięgał aż do miednicy, objawy ustępowały progresywnie, a zmiana zniknęła. Autorzy zwracają uwagę na wyraźne
zróżnicowanie stopnia nasilenia zmian, które sięgały od względnie łagodnych obrzęków torbielowatych aż do osteolizy i rozległej
martwicy tkanek.
Podkreślają, że we wczesnym stadium mało agresywne leczenie, które polega na oczyszczeniu zmian i wymianie artykulacji z
MoM na CoC skraca czas rehabilitacji i wydaje się być odpowiednią opcją.
Rajpura i wsp. (Wielka Brytania) opisują przypadki 13 pacjentów
(8 mężczyzn, 5 kobiet) z endoprotezami MoM (głównie protezy powierzchniowe HR), u których wystąpiło niepowodzenie spowodowane ALVAL. Według autorów stopień zniszczenia tkanek
miękkich może utrudniać zabieg rewizyjny. Uważają, że ubytki
tkanek miękkich są bardziej niepokojące niż ubytki kostne. Średni
wiek w momencie zabiegu pierwotnego wynosił 56 (22–67) lat.
Średni okres obserwacji wynosił 21 (12–40) miesięcy po operacji.
Rozpoznanie ALVAL było potwierdzone histologicznie. U wszystCeraNews 1 / 2014
kich pacjentów występowały niewyjaśnione bóle pachwiny. U 4
pacjentów występowały masy w okolicy krętarza większego, u
1 pacjenta wystąpiły duże, nawracające obrzęki kaletki maziowej, u 3 pacjentów występowały zjawiska mechaniczne, takie jak
„zgrzytanie”, „blokowanie” i „skrzypienie”, 3 pacjentów cierpiało na nawracające zwichnięcia, a 1 pacjent cierpiał na porażenie
nerwu kulszowego. Badanie RTG wykazało u 3 pacjentów obluzowanie panewki i u 2 pacjentów ścieńczenie szyjki kości udowej.
Podczas operacji stwierdzono rozległe martwice tkanek miękkich
(6 pacjentów), obrzęki kaletki maziowej i kremowy, brązowy płyn.
Zniszczenie tkanek miękkich stwierdzono u 6 pacjentów. Osteolizę obserwowano rzadko. U żadnego z pacjentów nie zaobserwowano widocznych cząsteczek metali. Autorzy zauważają, że
wyniki śródoperacyjne były typowe, a objawy z reguły ustępowały
po wymianie artykulacji. Rewizja była przeprowadzona średnio 45
(15-87) miesięcy po operacji pierwotnej. 12 pacjentów otrzymało
THA. U jednego pacjenta pozostawiono biodro wiszące z powodu
rozległego obrzęku kaletki maziowej z martwicą odwodzicieli. Autorzy podkreślają, że artykulacja MoM nie powinna być już stosowana w przypadkach tego typu rewizji. Podkreślają, że nie można
wykluczyć nadwrażliwości na kobalt i chrom, jeśli z powodu konfliktu lub złego ułożenia wystąpiło ALVAL.
Artykulacje CoC (głowa 36 mm) zastosowano u 10 pacjentów, a
artykulacje MoP u 2 pacjentów. Wszyscy pacjenci zgłaszali natychmiastową poprawę w zakresie bólu. Autorzy zauważyli, że u 5 pacjentów występowały jeszcze lekkie bóle, jednak w porównaniu
do sytuacji sprzed operacji wystąpiło znaczne ich zmniejszenie.
Nie zgłaszano żadnych innych powikłań pooperacyjnych. Autorzy doszli do wniosku, że długoterminowy wynik jest niepewny w
przypadkach z rozległym zniszczeniem tkanek miękkich.
Werle i wsp. (Kanada) donoszą o 45-letniej pacjentce z obustronną protezoplastyką powierzchniową HR MoM. Uskarżała się ona
na ograniczoną ruchomość w lewym biodrze, bóle oraz obrzęk
w lewym udzie, które powoli się zwiększał. Badanie nie wykazało oznak zapalenia lub konfliktu ścięgna biodrowo-lędźwiowego.
MRI ujawniło obecność guza rzekomego o rozmiarach 18 cm x 9
cm x 5 cm, który obejmował nerw kulszowy i wyjaśniał parestezję
nerwu kulszowego.
Leczenie choroby polegało na wymianie implantu i wycięciu guza
rzekomego. Przeprowadzono rewizję HR MoM na THA CoC. Autorzy donoszą, że objawy przedoperacyjne pacjentki całkowicie
ustąpiły i że stężenie jonów metali powróciło do wartości wyjściowej, co wskazuje na prawidłową funkcję protezy powierzchniowej
MoM po stronie prawej. n
SKRÓTY
Piśmiennictwo
Algarni A, Huk OL, Pelmus M. Metallosis-induced Iliopsoas Bursal Cyst
Causing Venous Obstruction and Lower-limb Swelling After Metal-on-Metal
THA. Orthopedics 2012;35(12):1066-1069
27
AAOS
American Academy of Orthopaedic Surgeons
ALTR
Adverse Local Tissue Reactions
ALVAL
Aseptic Lymphocytic Vasculitis Associated Lesion
Kemp MA, Mitra A, da Costa TM, Spencer RF. Bearing exchange in the management of pseudotumours. Ann R Coll Surg Engl 2013;95:266-270
APC
Antigene Presenting Cells
Mao X, Tay GH, Godbolt DB, Crawford RW. Pseudotumor in a Well Fixed
Metal-on-Polyethylene Uncemented Hip Arthroplasty. J Arthroplasty
2012;27(3):493.e13-493.e17
CoC
Ceramika-ceramika
CoCrMo Kobalt-chrom-molibden
Picardo NE, Al-Khateeb H, Pollock RC. Atypical pseudotumour after metalon-polyethylene total hip arthroplasty causing deep venous thrombosis. Hip
Int 2011;21(6):762-765
Rajpura A, Porter ML, Gambhir AK, Freemont AJ, Board TN. Clinical Experience
of Revision of Metal on Metal Hip Arthroplasty for Aseptic Lymphocyte Dominated Vasculitis Associated Lesions (ALVAL). Hip Int 2010;21(1):43-51
Scully WF, Teeny SM. Pseudotumor Associated With Metal-on-Polyethylene Total Hip Arthroplasty. Orthopedics 2013;36(5):e666-e670
CoP
Ceramika-polietylen
CoXPE
Ceramika-wysoko usieciowany polietylen
Cr
Chrom
CRP
C-Reactive Protein (białko C-reaktywne)
DGOOC Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische
Chirurgie (Niemieckie Towarzystwo Ortopedii i Chirurgii
Ortopedycznej)
Walsh AJ, Nikolaou VS, Antoniou J. Inflammatory Pseudotumor Complicating
Metal-On-Highly Cross-Linked Polyethylene Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2012;27(2):324e5-324e8
DKOU
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie
(Niemiecki Kongres Ortopedii i Chirurgii Urazowej)
DRC
Dynamic Reaction Cell (dynamiczna komora reakcyjna)
Werle J, Bali K. Pain and swelling after MoM THR. SICOT Newsletter No.135,
2013:9
EBJIS
European Bone and Joint Infection Society
EICS
European Implant Cohort Study
[The full version of this case report can be found on the SICOT website
www.sicot.org/?d_page=690. Login required]
Dodatkowe piśmiennictwo
Almousa SA, Greidanus NV, Masri BA, Duncan CP, Garbuz DS. The Natural History of Inflammatory Pseudotumors in Asymptomatic Patients After Metalon-Metal Hip Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2013;471(12):3814-3821
ESCMID European Society for Clinical Microbiology and Infectious
Diseases
ESGAI
European Study Group for Implant Associated Infections
ETS
European Trauma Society
HR
Asencio G, Essig J, Nourissat C. Abnormal local tissue reaction after total hip
arthroplasty with a modular Co-Cr femoral piece. Paper 269, SOFCOT 2011
Hip Resurfacing Protezoplastyka Powierzchniowa,
Kapoplastyka
ICP-MS
Campbell P, Shimmin A, Walter L, Solomon M. Metal Sensitivity as a Cause of
Groin Pain in Metal-on-Metal Hip Resurfacing. J Arthroplasty 2008;23:10801085
Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry (Spektrometria
masowa z jonizacją w plazmie sprzężonej indukcyjnie)
ISOC
International Society of Orthopaedic Centers
ISTA
International Society for Technology in Arthroplasty
MHC
Major Histocompatibility Complex
MoM
Metal-metal
MoP
Metal-polietylen
MRI
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
MoXPE
Metal-wysoko usieciowany polietylen
Harvie P, Giele H, Fang C, Ansorge O, Ostlere S, Gibbons M, Whitwell D. The
treatment of femoral neuropathy due to pseudotumour caused by metal-onmetal resurfacing arthroplasty. Hip Int 2008;18(4):313-320
NIS
Nationwide Inpatient Sample
OB
Odczyn Biernackiego
Jameson S, Ramisetty N, Langton D, Webb J, Logishetty R, Nargol A. ALVAL:
Diagnosis, incidence and treatment in contemporary metal-on-metal bearings.
Paper F 11, EFORT 2008
P
Polietylen
PCR
Reakcja łańcuchowa polimerazy
Kawakita K, Shibanuma N, Katsumasa T, Nishiyama T, Kuroda R. Large Diameter Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2013;28(1):197e1197.e4
PJI
Periprosthetic Joint Infection
(okołoprotezowe zakażenie stawu)
SEM
Scanning Electron Microscopy
(elektronowy mikroskop skaningowy)
SSI
Surgical Site Infection (zakażenie miejsca operowanego)
TCR
T-Cell Receptor (receptor komórek T)
THA
Total Hip Arthroplasty
(całkowita endoprotezoplastyka stawu biodrowego)
THR
Total Hip Replacement
(całkowita wymiana stawu biodrowego)
TKA
Park YS, Moon YW, Lim SJ, Lim BM, Jang SW, Lee HL. Osteolysis Following
Cementless Total Hip Arthroplasty with a Contemporary Metal-on-Metal Bearing. Paper 0630, AAOS 2011
Total Knee Arthroplasty
(całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego)
TLR
Toll-like Receptor (receptor toll-podobny)
Sandiford NA, Muirhead-Allwood SK, Skinner JA. Revision of failed hip resurfacing to total hip arthroplasty rapidly relieves pain and improves function in
the early post operative period. Journal of Orthopaedic Surgery and Research
2010;5:2-6
TSA
Total Shoulder Arthroplasty
(całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego)
UKA
Unicondylar Knee Arthroplasty
(jednoprzedziałowa endoproteza stawu kolanowego)
WBC
White Blood Cells (liczba białych krwinek)
XPE
Wysoko usieciowany polietylen
Cooper HJ, Della Valle CJ, Berger RA, Tetreault M, Paprosky WG, Sporer SM,
Jacobs JJ. Corrosion at the Head-Neck Taper as a Cause for Adverse Local Tissue Reactions After Total Hip Arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am]
2012;94:1655-1661
Fujishiro T, Moojen DJF, Kobayashi N, Dhert WJ, Bauer TW. Perivascular and
Diffuse Lymphocytic Inflammation are not Specific for Failed Metal-on-metal
Hip Implants. Clin Orthop Rel Res 2011;469(4):1127-1133
Kosukegawa I, Nagoya S, Kaya M, Sasaki K, Sasaki M, Yamashita T. Revision
Total Hip Arthroplasty Due to Pain From Hypersensitivity to Cobalt-Chromium
in Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26(6):978.e1-978.e3
Liddle DA, Satchithananda K, Henckel J, Sabah SA, Vipulendran KV, Lewis A,
Skinner JA, Mitchell AW, Hart AJ. Revision of metal-on-metal hip arthroplasty in a tertiary center: a prospective study of 39 hips with between 1 and 4
years of follow-up. Acta Orthopaedica 2013;84(3):237-245
Meftah M, Nicolaou N, Rodriguez JA. Metal allergy response to femoral headneck corrosion after total hip replacement. Curr Orthop Pract 2010;21:530533
[Open access article, http://www.josr-online.com/content/5/1/88]
Su EP, Su SL. Surface replacement conversion. Results depend upon reason for
revision. J Bone Joint Surg [Br] 2013;95-B Supplement:88-91
Watters TS, Cardona DM, Menon KS, Vinson EN, Bolognesi MP, Dodd LG.
Aseptic Lymphocyte-Dominated Vasculitis-Associated Lesion. A Clinicopathologic Review of an Underrecognized Cause of Prosthetic Failure. Am J Clin Pathol 2010;134:886-893
CeraNews 1/ 2014
28
BADANIE
Analiza czasu przeżycia 2 395 „twardych” artykulacji
u pacjentów z koksartrozą dysplastyczną
Autorzy: prof. dr A. Kusaba1, dr H. Sunami1, prof. dr S. Kondo1,
prof. dr Y. Kuroki1, dr M. Katsui2, dr M. Tsuchida2, dr N. Hakuta2, dr A. Maeda2
1
2
Słowa kluczowe:
• Dysplazja biodra
• Osteoliza
• Ceramika-ceramika
• Metal-metal
• Całkowita endoprotezoplastyka stawu
biodrowego Instytut Endoprotezoplastyki i Reumatologii, Szpital Główny Ebina, Kanagawa, Japonia
Oddział Chirurgii Ortopedycznej, Uniwersytet Showa, Szpital Fujigaoka, Jokohama, Japonia
Nawet dla młodych i aktywnych pacjentów
z koksartrozą dysplastyczną artykulacje CoC
stanowią z tribologicznego punktu widzenia
podstawę do osiągnięcia długotrwałych wyników protezoplastyki stawu biodrowego. Dostępnych jest niewiele publikacji naukowych
na temat średnio- i długoterminowych wyników dużych serii przypadków z artykulacjami
CoC u pacjentów z koksartrozą dysplastyczną
(Crowe I-IV). Prof. dr Atsushi Kusaba przedstawił aktualne wyniki leczenia takich chorych
na Niemieckim Kongresie Ortopedii i Chirurgii
Urazowej (DKOU) dnia 25 października 2013
roku w Berlinie. Przewodniczący uznali jego
wykład za najistotniejszy w sesji.
BIOLOX®forte, CeramTec GmbH) i od 2011 roku w
przypadku 29 stawów biodrowych artykulację CoC
z ceramiki z tlenków mieszanych (32 mm, BIOLOX®delta, CeramTec GmbH). W przypadku 479 stawów
biodrowych zastosowano niskowęglową artykulację
MoM (28 mm, Sikomet®, Endoplus AG) i w przypadku 73 stawów biodrowych wysokowęglową artykulację MoM (28 mm, Metasul®, Zimmer AG). Średni
wiek w momencie operacji wynosił 57 lat. Średni
okres obserwacji wynosił 5,3 lat (0,1-15,5). Rozpoznaniem przedoperacyjnym była koksartroza dysplastyczna, w tym 155 nieudanych osteotomii
(Ryc.
1) i 47 wrodzonych zwichnięć stawu biodrowego
(Crowe IV)
(Ryc. 2). Wskaźnik przeżycia w punkcie końcowym rewizji określono metodą Kaplana
Meiera i testem log-rank.
STRESZCZENIE
Wyniki i wniosek
Problematyka
U żadnego pacjenta z artykulacją CoC nie stwierdzono radiologicznie osteolizy. Osteolizę stwierdzono natomiast w przypadku jednego stawu biodrowego (1,4%) z wysokowęglową artykulacją MoM
Dotychczas w piśmiennictwie prawie nie ma danych
z dużych serii przypadków z wynikami średnio- i długoterminowymi dla bezcementowych
pierwotnych całkowitych endoprote1
zoplastyk stawu biodrowego u młodych i aktywnych pacjentów z koksartrozą dysplastyczną. Oczekując mniejszego wskaźnika osteolizy i dłuższego
okresu trwałości endoprotezy zastosowaliśmy „twarde” artykulacje. Celem
badania była analiza częstości rewizji
i powikłań.
2
Metodyka
Ocenialiśmy wyniki kliniczne i radiologiczne 2 395 bezcementowych endoprotez stawu biodrowego z „twardymi„ artykulacjami, które były stosowane w okresie od 1997 do 2012
roku u 1 879 pacjentów. W przypadku
1 814 stawów biodrowych zastosowano artykulację CoC z ceramiki korundowej (1 772 stawów biodrowych
28 mm, 42 stawy biodrowe 32 mm,
CeraNews 1 / 2014
Ryc. 1: Diagnoza przedoperacyjna: 155 nieudanych osteotomii
Ryc. 2: Diagnoza przedoperacyjna: Crowe IV (47 stawów biodrowych)
29
i w przypadku 40 stawów biodrowych (8,4%) z niskowęglową artykulacją MoM.
W przypadku 2 stawów biodrowych (0,1%) z artykulacją CoC (28 mm, BIOLOX®forte) doszło do złamania wkładki ceramicznej z powodu zastosowania
nieodpowiedniego instrumentu. 24 stawy biodrowe (5,0%) z niskowęglową artykulacją MoM musiały być poddane zabiegowi rewizyjnemu z powodu powikłań (metaloza, reakcja nadwrażliwości,
osteoliza). Rewizja z powodu metalozy była przeprowadzona w przypadku jednego stawu biodrowego (1,4%) z wysokowęglową artykulacją MoM.
Wskaźnik przeżycia po 5 latach wynosił 100% dla
artykulacji CoC i wysokowęglowej MoM, 99,8% dla
niskowęglowej artykulacji MoM oraz po 10 latach
wynosił 99,4% dla artykulacji CoC, 96,4% dla artykulacji wysokowęglowej MoM i 96% dla artykulacji
niskowęglowej MoM. Wskaźnik przeżycia po 14 latach wynosił 98,2% dla artykulacji CoC, 96,4% dla
artykulacji wysokowęglowe MoM i 80% dla artykulacji niskowęglowej MoM.
Osteolizy okołoprotezowe nie stanowiły przyczyny
niepowodzenia w tej serii przypadków tylko w artykulacji CoC
(Ryc. 3). Oczekiwane są dalsze dane
długoterminowe.
Wynik: osteoliza
Częstość (%) Ø 32mm CoC, Ceramika z tlenków mieszanych (BIOLOX®delta) 0 Ø 28mm CoC, Ceramika korundowa (BIOLOX®forte) 0 Ø 32mm CoC, Ceramika korundowa (BIOLOX®forte) 0
Ø 28mm MoM niskowęglowa (Sikomet®) 5,0
Ø 28mm MoM wysokowęglowa (Metasul®) 1,4
p=0,000 t=89,74
Ryc. 3: W przypadku artykulacji CoC nie występowała osteoliza jako przyczyna niepowodzenia
Prof. dr Atsushi
Kusaba jest dyrektorem Instytutu Endoprotezoplastyki i
Reumatologii (Institute of Joint Replacement and Rheumatology) w Szpitalu Głównym Ebina
w Kanagawie w Japonii. Jest lekarzem
nadzorującym i członkiem zarządu Japońskiego Tworzystwa Reumatologii (Japanese Association of Rheumatology) oraz jest
zarejestrowany jako lekarz specjalista w Japońskim Towarzystwie Ortopedycznym (Japanese Orthopaedic
Prof. Kusaba jest również członkiem Niemieckiego Towarzystwa Ortopedii i Chirurgii Ortopedycznej (Deutsche Gesellschaft
für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, DGOOC) oraz Międzynarodowego Towarzystwa Technologii w Alloplastyce (International Society for Technology in Arthroplasty, ISTA). Jako jedyny chirurg z Japonii
co roku ma wykłady podczas Niemieckiego Kongresu Ortopedii i Chirurgii Urazowej
(Deutscher Kongress für Orthopädie und
Unfallchirurgie, DKOU). Jest autorem 5 podręczników, 45 publikacji oryginalnych oraz
127 prezentacji w języku angielskim lub
niemieckim, niewliczając licznych publikacji
w Japonii.
Prof. Kusaba może wykonywać zawód lekarza w Japonii i w Niemczech. W endoprotezoplastyce stawu biodrowego postępuje według zasady „najważniejsza jest artykulacja“, również w szczególnie trudnych
przypadkach, jak na przykład dysplazja Crowe IV lub rewizje.
Adres kontaktowy:
Prof. Dr. Atusushi Kusaba
Institute of Joint Replacement and
Rheumatology
Ebina General Hospital
JP-1320 Kawaraguchi, Ebina
Kanagawa 243-0433
Japonia
Telefon: +81-462-33-1311
Telefaks: +81-462-32-8934
E-mail: [email protected]
CeraNews 1/ 2014
30
NAGRODA
Nagroda naukowa im. Heinza Mittelmeiera
za badanie zużycia artykulacji CoC
Dr Jan-M. Brandt, dyrektor techniczny Zespołu Biotribologii w Concordia Joint Replacement Group (CJRG) w Winnipegu w Kanadzie został
wyróżniony dnia 25 października 2013 roku na Niemieckim Kongresie
Ortopedii i Chirurgii Urazowej (DKOU) w Berlinie nagrodą naukową
im. Heinza Mittelmeiera.
Otrzymał wyróżnienie od Niemieckiego Towarzystwa Ortopedii i Chirurgii Ortopedycznej (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie,
DGOOC) za badanie „Clinical failure analysis of contemporary ceramic-on-ceramic total hip replacement“. Nagroda w wysokości 5 000 euro była ufundowana przez CeramTec.
Tematem badania było zużycie in vivo endoprotez stawu biodrowego z artykulacjami ceramika-ceramika (BIOLOX®delta und BIOLOX®forte, CeramTec GmbH).
W tym celu dr Brandt przeanalizował razem ze swoim zespołem badawczym 34
usunięte implanty. Doszedł do wniosku, że zbyt duży kąt nachylenia prowadzi
do zużycia paskowego (stripe wear) i że transfer metalu może mieć negatywny
wpływ na optymalne warunki poślizgu.
STRESZCZENIE
Analiza niepowodzeń klinicznych w przypadku nowoczesnych
artykulacji ceramika-ceramika w THA
Przeprowadzono analizę niepowodzeń artykulacji ceramika-ceramika w THA,
aby określić zużycie in vivo. Analiza 34 usuniętych implantów obejmowała ocenę ilościową zmian powierzchniowych, pomiary chropowatości i okrągłości oraz
ocenę pod mikroskopem elektronowym.
Rozmiar zmian powierzchniowych głów i wkładek ceramicznych był powiązany
z czasem implantacji. Ponadto zużycie liniowe głów ceramicznych korelowało z
rozmiarem transferu metali i zużyciem adhezyjnym (zużycie paskowe). Stwierdzono, że zmiany powierzchniowe wkładek ceramicznych były 2,2-krotnie
większe, gdy panewka była wszczepiona z kątem nachylenia >45°. Wskaźnik
zużycia liniowego głów ceramicznych wynosił 25,5 ± 21,3 µm/rok przy kątach
nachylenia panewki >45°. Ten wskaźnik zużycia liniowego był 6-krotnie większy
niż wskaźnik zużycia liniowego wynoszący 4,2 ± 2,3 µm/rok w przypadku kątów nachylenia panewki ≤45°. Transfer metali na artykulacjach ceramika-ceramika może zmniejszyć optymalny stan nasmarowania i w powiązaniu ze zwiększonym kątem nachylenia prowadzić do zużycia adhezyjnego zużycie paskowe).
W Orthopedic Innovation Centre (Winnipeg, Kanada) wszczepiono w okresie
10 lat 815 artykulacji ceramika-ceramika (BIOLOX®forte). Z tej kohorty 9 pacjentów poddano zabiegowi rewizyjnemu, co odpowiada wskaźnikowy przeżycia 98,9%. Artykulacje ceramika-ceramika stanowią nadal bezpieczną opcję dla
młodych, aktywnych pacjentów.
CeraNews 1 / 2014
Dr Jan-M. Brandt
jest od 2009 roku
dyrektorem technicznym Zespołu Biotribologii w
Concordia Joint Replacement Group
(CJRG) w Winnipegu w Kanadzie. W
2009 roku dktoryzował się na University of Waterloo w Kanadzie na temat zachowania tribologicznego sztucznych stawów kolanowych.
Dr Brandt jest adiunktem w Wydziale Chirurgii University of Manitoba, członkiem Kanadyjskiego Towarzysta Ortopedycznego (Canadian Orthopaedic Association) i doradcą technicznym w Orthopaedic Innovation
Centre w Winnipegu w Kanadzie.
Zespół Biotribologii CJRG postawił sobie
za cel postęp rozwoju techniki medycznej
poprzez prace naukowe w zakresie inżynierii. Dzięki współpracy z Orthopedic Innovation Centre (OIC) CJRG ma dostęp do
najnowocześniejszego wyposażenia i narzędzi badawczych, jak na przykład laboratorium usuniętych implantów i analizy, symulatorów, FEA, szybkiego prototypowania i
sprzętu do pomiarów technicznych.
Kontakt:
dr Jan-M. Brandt
Concordia Joint Replacement Group,
1155 Concordia
Avenue Suite 310,
Winnipeg, MB R2K 2M9
Canada
E-mail: [email protected]
www.cjrg.ca
www.orthoinno.com
NOWOŚCI
31
WARTO PRZECZYTAĆ
Pocket Guide i e-book na temat postępowania z implantami ceramicznymi
Poradnik kliniczny na temat postępowania z implantami ceramicznymi w zaopatrzeniu pierwotnym będzie wydany w 2.
kwartale 2014 roku nakładem wydawnictwa Springer Verlag.
Ten Pocket Guide jest skierowany do chirurgów ortopedów,
którzy chcieliby uzyskać informacje w sposób szybki, a jedno-
cześnie wyczerpujący. Jest on pomyślany jako pomocny poradnik, zawierający wartościowe wskazówki na temat postępowania z implantami ceramicznymi w zaopatrzeniu pierwotnym,
przedstawiający je w przejrzysty i kompaktowy sposób.
Pocket Guide będzie dostępny w języku angielskim i niemieckim.
Raport z wynikami International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection
Ponad 400 ortopedów z całego świata
spotkało się w dniach 31 lipca - 1 sierpnia 2013 roku na International Consensus
Meeting on Periprosthetic Joint Infection
w Filadelfii (USA).
podsumowanie aktualnego stanu wiedzy w zakresie profilaktyki, diagnostyki i terapii oraz rezultatów w dziedzinie zakażeń
okołoprotezowych.
Pod przewodnictwem prof. dr Javada
Parviziego (USA) i prof. dr Thorstena Gehrke (Niemcy) stworzyli eine systematyczne
https://www.efort.org/wp-content/uploads/
2013/10/Philadelphia_Consensus.pdf
Pełne sprawozdanie można pobrać
bezpłatnie na stronie internetowej EFORT:
Zakażenia narządu ruchu: Podstawy, profilaktyka, diagnostyka i terapia
Infektionen des
Bewegungsapparates
Grundlagen, Prophylaxe, Diagnostik und Therapie
W 2006 roku Szwajcarskie Towarzystwo
Ortopedii i Traumatologii (swiss orthopaedics) utworzyło grupę ekspertów „Zakażenia narządu ruchu”, która współpracuje
interdyscyplinarnie ze specjalnie wyszkolonymi i doświadczonymi specjalistami ds.
chorób zakaźnych i mikrobiologami.
Ta grupa ekspertów udostępnia od 2013
roku wszystkim ortopedom, chirurgom
urazowym i specjalistom ds. chorób zakaźInfektiologischer Pass nych zwięzłe kompendium jako pomoc w
dalszym kształceniu i jako poradnik w krytycznych sytuacjach. Poradnik pokazuje,
jakie postępowanie jest zalecane w określonych sytuacjach, łatwo są dostępne informacje jak postępować w konkretnym
przypadku.
Herausgegeben durch die Expertengruppe „Infektionen des Bewegungsapparates“ der
Schweiz. Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (swiss orthopaedics) und der
Schweiz. Gesellschaft für Infektiologie SGInf (Swiss Society for Infectious Diseases).
gnostyka i terapia zakażeń narządu ruchu, przedstawione są
również częste błędy podczas ich leczenia. Publikacja ta uzmysławia, jak ważna jest bliska współpraca ortopedów i specjalistów ds. chorób zakaźnych, która powinna być odczuwalna
dla pacjenta i której domagają się eksperci obu towarzystw.
Do książki dołączona jest „Legitymacja chorób zakaźnych“ dla pacjentów z zakażeniami związanymi z implantem. Zarówno jego zastosowanie, jak również
źródła nabycia są podane w książce. Legitymacja jest obecnie dostępna w języku niemieckim, francuskim i włoskim.
Deutsche Erstausgabe im Eigenverlag swiss orthopaedics. Grandvaux 2013
uk*
Krea**
Andere
Parameter**
für Verlaufskontrollen bei orthopädischer Infektbehandlung mit Antibiotikatherapie.
Durch den Patienten bei allen Konsultationen mitzubringen!
Geb
Name
/
/
Diagnose
Antibiotika-Allergie
Informationen für den Arzt
Bei diesem Patienten haben wir einen Knochen- bzw. Gelenksinfekt operativ saniert und eine
Antibiotikatherapie eingeleitet. Um den Verlauf der Therapie zu kontrollieren, sind wir auf die lückenlose Dokumentation der laborchemischen Parameter angewiesen. Wir bitten Sie höflich in regel­
mäßigen Abständen Laborkontrollen durchzuführen und die Werte auf den nachfolgenden Seiten
einzutragen. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne jederzeit zur Verfügung. Sollten aufgrund der
klinischen Zeichen oder der Laborwerte Änderungen in der Antibiotikatherapie notwendig werden,
sind wir gerne bereit dies interdisziplinär (Orthopäden und Infektiologen) zu besprechen und
Therapieempfehlungen abzugeben. Faxen Sie als Grundlage Seite 2 und 3 dieses Passes an den für
die Behandlung verantwortlichen Arzt (s. unten).
n CRP, Leukozyten
alle
n Leberwerte (ASAT, ALAT, alk. Phosph.)
alle
bei Anwendung von Rifampicin, Chinolon, Fusidinsäure, Daptomycin
Książkę i legitymację chorób zakaźnych można otrzymać tu gratis:
Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie
und Traumatologie (swiss orthopaedics)
E-mail: [email protected]
www.sgotssot.ch
Wochen bestimmen
Wochen bestimmen
n Kreatinkinase
alle
Wochen bestimmen
n Nierenwerte (Krea, Harnstoff)
alle
Wochen bestimmen
bei Anwendung von Daptomycin
n Quick (bei antikoagulierten Pat.)
alle
Wochen bestimmen
bei Anwendung Rifampicin engmaschige Kontrollen, cave bei Absetzen von Rifampicin
n Andere
alle
Wochen bestimmen
n Clostridien Antigen-Test nur bei Auftreten von Durchfall unter Antibiotikatherapie
00 Differenzierung und rotes Blutbild,
u. Nierenwerte unter Antibiotikatherapie auf S. 1
cher und italienischer Sprache bezogen werden bei:
D-61273 Wehrheim, [email protected]
(> 3 Entleerungen von flüssigem Stuhl / Tag)
Für die Behandlung verantwortlicher Arzt
Stempel
Name
Telefon
Fax
E-Mail
W przejrzystej, kompaktowej formie objaśnione są tu podstawy, profilaktyka, dia-
Seminars in Arthroplasty, wydanie 4/2013
Czasopismo fachowe Seminars in Arthroplasty (wydawca dr Seth Greenwald)
przedstawia za każdym razem obszerny,
aktualny zarys jednego tematu z zakresu endoprotezoplastyki. Wydanie 4/2013
przedstawia aktualne informacje o ceramice i o najbardziej dyskutowanych tematach w endoprotezoplastyce, czyli korozji,
patologii endoprotez, kwestii związanych
z uczuleniami na implanty oraz wpływie BMI/masy ciała na dobór implantu i wynik endoprotezoplastyki stawu biodrowego.
Czasopismo jest dostępne w Internecie pod adresem:
www.semarthroplasty.com (konieczna rejestracja)
(Źródło: Elsevier)
CeraNews 1/ 2014
32
NOWOŚCI
KOMUNIKATY
KONFERENCJE I WARSZTATY
CeraNews digital
Interdisciplinary Workshop on
Prosthetic Joint Infection
CeraNews zyskało uznanie na całym świecie jako ważne źródło informacji dla ortopedów. Pojawia się w wersji drukowanej dwa razy do roku w
10 językach w nakładzie powyżej 20 000 egzemplarzy. Od 2014 drukowane czasopismo zyskuje nowy, nowoczesny wygląd i będzie poza tym
dostępne w formie cyfrowej. Zwykłe artykuły redakcyjne będą tam dodatkowo uzupełnione materiałami multimedialnymi, tzn. filmami wideo,
galeriami zdjęć i animacjami.
Czytelnicy, którzy chcą nadal otrzymywać egzemplarz drukowany, są proszeni o kontakt z nami za pośrednictwem e-maila
([email protected]) lub telefaksu (+49 7153 611950).
Fundacja PRO-IMPLANT Foundation (Charité-Szpital Uniwersytecki Berlin) planuje na 2014
rok 3 interdyscyplinarne warsztaty (w języku
angielskim), pokrywające wszystkie istotne tematy związane z zakażeniami okołoprotezowymi - od diagnostyki do leczenia farmakologicznego i chirurgicznego. Kursy obejmują
wykłady ekspertów, interaktywne omówienia
przypadków i praktyczne warsztaty. Ponadto
przedstawione będzie badanie European Implant Cohort Study (EICS).
Terminy kursów: 18-19 września 2014
Miejsce: Berlin
OD TERAZ:
CeraNews Online
Informacje i rejestracja online:
www.pro-implantfoundation.org
www.ceranews.de/plus
www.ceranews.com
Konferencja CCJR w Ameryce Łacińskiej:
„The Journey Continues“
Current Concepts in Joint Replacement organizują w tym roku konferencję CCJR w Ameryce Łacińskiej pod tytułem „The Journey Continues”:
17–20 września 2014 roku w Iguaçu w Brazylii. BIOLOX® Academy zasponsoruje „Advanced Bearing Symposium“ pod przewodnictwem prof.
dr Javada Parviziego.
Więcej informacji:
www.biolox-symposium.com
www.ccjr.com
33. Kongres European Bone and Joint
Infection Society (EBJIS)
Interdyscyplinarny 33. EBJIS-Meeting (Utrecht,
Holandia, 11–13 września 2014) będzie poświęcony aktualnym kwestiom dotyczącym
zakażeń narządu ruchu, w tym podstawom,
diagnostyce i leczeniu zakażeń oraz takim tematom jak biofilm i mikrobiologia.
Informacje i rejestracja online:
www.ebjis.org/
Call for papers
Niemieckie Towarzystwo Ortopedii i Chirurgii Ortopedycznej (Deutsche
Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, DGOOC) również w 2014 roku przyzna nagrodę naukową im. Heinza Mittelmeiera w
wysokości 5 000 euro. Nagroda naukowa, ufundowana przez firmę CeramTec GmbH, jest przyznawana lekarzom, inżynierom lub naukowcom
w wieku do 40 lat za wybitne prace badawcze i rozwojowe w dziedzinie
bioceramiki i problematyki zużycia endoprotez oraz w powiązaniu z wynikami klinicznymi implantów ceramicznych.
Pracę należy przedłożyć do 31 sierpnia 2014 (data stempla pocztowego) do DGOOC. Nagroda będzie przekazana podczas Niemieckiego Kongresu Ortopedii i Chirurgii Urazowej
(DKOU) w dniach 28-31 października 2014 w Berlinie.
Więcej informacji na temat warunków zgłoszeń:
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und
Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC)
Langenbeck-Virchow-Haus
Luisenstr. 58/59
D-10117 Berlin
Telefon: +49 3084 712131
Telefaks: +49 3084 712132
E-mail: [email protected]
www.dgooc.de
CeraNews 1 / 2014
EFORT Tribology Day
Podczas 15. Kongresu EFORT (Londyn, 4–6
czerwca 2014) w dniu 4 czerwca odbędzie się
Tribology Day pod przewodnictwem prof. dr
Karla Knahra. Głównym tematem imprezy
będą aktualne informacje o materiałach implantów oraz problematyka zużycia w endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego.
Informacje i rejestracja online:
www.efort.org/tribology2014
Tekst (Nowości):
S. Usbeck, L.F. Scheuber, F. Petkow
CERANEWS CZASOPISMO DLA ORTOPEDÓW
Proszę przesłać faksem na nr: + 49 7153 611 16513 lub wysłać e-mail na adres
CHCĘ OTRZYMAĆ MATERIAŁY INFORMACYJNE:
Safety Reminder
The stem taper could
become damaged intraoperatively by surgical
instruments.
Safety Reminder
2. Trial reduction with
trial femoral ball head
only
BIOLOX® Inserts
1. Position the cup in
the Lewinnek‘s Safe
Zone illustrated. Avoid
The use of a trial head is
using ceramic
inserts
required because the use
when the cup
is actual
retroof an
ceramic head
for trailing can modify
verted.
2. Remove osteophytes in order to
avoid impingement.
3. Ensure that the cup
and insert are compatible.
4. The cup has to be
clean and dry before
placing the insert.
Liquids and fat are not
compressible and have
to be removed from
the cup.
Die hart/weich Gleitpaarungen Keramik/Polyethylen (PE), Keramik/Crosslinked Polyethylen (XPE), Metall (CoCrMo)/XPE wurden
hinsichtlich möglicher Auswirkungen von Keramikpartikeln auf das Abriebverhalten (Dreikörperverschleiß) untersucht.
Liner handle
(curved)
BIOLOX®
ceramic
insert
5. To protect the cup,
place a swab into it
and removePlace
shortly
femoral ball
before placing
headthe
with clean,
dry inner taper by
insert.
6. When using an
insertion instrument,
please follow its
instructions for use
carefully.
7. In order to check
that it is correctly
seated, run the
finger
Fixation
of the femoral ball
around the rim
the impacting
head of
by gently
on the plastic femoral ball
insert.
8. Fixation of the insert is achieved by
impacting with the
appropriate impactor
in axial direction.
directly with the metal
9. Never strike
the
hammer.
ceramic insert directly
with a metalDohammer.
not use any BIOLOX®
10. Check the right
position of the insert
in the cup after
fixation. (e.g. X-ray)
gently turning it.
5. Fixation of the
BIOLOX® femoral
ball head
head impactor (multiple
times are permitted) in
an axial direction. Never
strike the femoral ball head
6. Avoid intraoperative
damage as well.
Connector
9
1st step
Comprehensive library,
all about BIOLOX®
ceramics, with helpful
animations and videos
for your clinical practice
on USB stick
315,5
315
1
0,5
Versorgung nach Keramikfraktur
Abriebvolumen (mg/Mio. Zyklen)
Abriebvolumen (mg/Mio. Zyklen)
3
316
2
9
Metall/XPE-Gleitpaarung
Metall/XPE-Gleitpaarung
316 ± 47
im Simulator mit
im Simulator mit
Keramikpartikeln
Keramikpartikeln
bis 5 mm
bis 5 mm
Abrieb Ke/PE
(XPE)
0,5
0
Abrieb Me/XPE
0
316 ± 47
315
1
316 ± 47
315
Keramik/PE- Keramik/PEGleitpaarung
Gleitpaarung
1
Keramik/XPEKeramik/XPEim Simulator mit
im Simulator
mit
Gleitpaarung Gleitpaarung
Keramikpartikeln
Keramikpartikeln
im Simulator mit
bis 5 mm
bis 5 mmim Simulator mit
Keramikpartikeln
Keramikpartikeln
0,5
bis 5 mm
bis 5 mm
Metall/XPE-Gleitpaarung
im Simulator mit
Keramikpartikeln bis 5 mm
315,5
1,5
Abrieb Ke/Ke
316
315,5
1
Keramik/KeramikGleitpaarung im
Standard-Simulator
nach ISO 14242-19
< 0,1
0,5
Keramik/PEGleitpaarung
im Simulator mit
Keramikpartikeln
bis 5 mm
0,56 ± 0,21
0
Keramik/XPEGleitpaarung
im Simulator mit
Keramikpartikeln
bis 5 mm
0,31 ± 0,17
0,56 ± 0,21 0,56 ± 0,21
0,31 ± 0,17 0,31 ± 0,17
0
Abb. 2: Punkte 1–5, an diesen Stellen wurden
Al2O3-Partikel vor Testbeginn eingebracht
Abb. 3: Oberfläche BIOLOX®delta
nach 5 Mio. Zyklen
1. Von den bislang untersuchten Gleitpaarungen weisen Keramik/Keramik-Gleitpaarungen ein sehr
geringes Abriebvolumen auf (Abb. 5) 9. Aus tribologischer Sicht stellt die Keramik/Keramik-Gleitpaarung die beste Versorgung nach Keramikfraktur dar.8
3rd step
Fretting and Corrosion at Modular
Junctions
Can ceramics address this clinical issue?
Abb. 4: Oberfläche XPE Insert
nach 5 Mio. Zyklen
September 2013
Abb. 7
2. Die zweitbeste Versorgungsmöglichkeit ist aus tribologischer Sicht die Keramik/PE-Gleitpaarung
(UHMWPE oder XPE).
4th step
3. Die Verwendung der Metall/PE-Gleitpaarung nach Keramikfraktur ist kontraindiziert.1–5 Keramikpartikel können in das PE-Insert eingepresst werden und zur hochgradigen Zerstörung des Metallkugelkopfes führen (Abb. 7–8).
Abb. 8
Klinische Erfahrungen bestätigen die Testergebnisse. Für die Versorgung nach Keramikfraktur
stehen BIOLOX®OPTION-Kugelköpfe aus dem Material BIOLOX®delta zur Verfügung.
7
Abb. 7–8: Metallose, 1,5 Jahre nach Metall/PE-Versorgung bei Keramikfraktur
(Quelle: Prof. C. Lohmann, Orthopädische Universitätsklinik Magdeburg)
D-73207 Plochingen, Germany
Literatur:
1
Allain J et al. Revision Total Hip Arthroplasty Performed After Fracture of a Ceramic Femoral Head: A Multicenter Survivorship Study. J Bone Joint Surg Am 2003;85:825–830
2
Gozzini PA et al. Massive wear in a CoCrMo head following the fracture of an alumina head. Hip Int 2002;12(1):37–42
3
Hasegawa M et al. Cobalt-chromium head wear following revision hip arthroplasty performed after ceramic fracture – a case report. Acta Orthopaedica 2006;77(5):833–835
4
Kempf I et al. Massive Wear of a steel ball head by ceramic fragtments in the polyethylene acetabular cup after revision of a total hip prosthesis with fractured ceramic ball head.
Acta Orthop Trauma Surg 1990;109:284–287
5
Matziolis G et al. Massive metallosis after revision of a fractured ceramic head onto a metal head. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2003;123(1):48–50
6
Traina F et al. Revision of a Ceramic Hip for Fractured Ceramic Components. Scientific Exhibit at the 78th AAOS Annual Meeting, San Diego, 2011
7
Thorey F et al. Early results of revision hip arthroplasty using a ceramic revision ball head. Seminars in Arthroplasty, 2011 (in press)
8
Oberbach T. et al. Resistenz von Dispersionskeramiken gegenüber Dreikörperverschleiß. Abstract, Deutscher Kongress für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie 2007
9
Pandorf T. et al. Abrieb von großen keramischen Gleitpaarungen, 55. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden, Baden-Baden, 26.–29. April 2007
CeramTec GmbH
Phone: +49 7153 611 828
Always remember
Medical Products Division
Fax: +49 7153 611 950
• Make sure [email protected]
that the ceramic insert and the cup are compatible.
• Carefully assemble the components.
• Confirm proper assembly and then impact.
• Don’t combine products from different manufacturers.
CeraFacts
316
A Resource Booklet
Abb. 1: Zwischen den Gleitflächen eingebrachte Keramikpartikel während des Tests
CeramTec-Platz 1–9
• Make sure that the taper surfaces are clean and not damaged.
CeramTec-Platz 1–9
D-73207 Plochingen, Germany
• Make sure www.biolox.com
the position of the acetabular cup and its function
is thoroughly checked by using a trial insert.
Fax: +49 7153 611 950
• Make sure that the metal shell is clean and not damaged.
[email protected]
• Do not use an insertion instrument for impaction.
www.biolox.com
This information does not replace the instructions for use. The Information given in the instruction for use is binding and must always•be Carefully
observed. (October
2012)
assemble
0–1,0 Mio. Zyklen
1,0–5,0 Mio. Zyklen
Primärversorgung
AbriebvolumenAbriebvolumen
(mg/Mio. Zyklen)
(mg/Mio. Zyklen)
22ndnd
step
Medical Products Division
• Make sure that the ceramic ball head taper and the stem taper are compatible.
Comprehensive library,
all about BIOLOX®
ceramics, with helpful
animations and videos
for your clinical practice
on USB stick
VersorgungVersorgung
nach Keramikfraktur
nach Keramikfraktur
Abb. 5: Primärversorgung Abb. 6: Versorgung nach Keramikfraktur
CeramTec GmbH
Always remember
CeraFacts
Die Testergebnisse mit Keramik-Fremdpartikeln zeigen, dass die
Gleitpaarungen Keramik/PE und Keramik/XPE Versorgungsmöglichkeiten nach Fraktur einer Keramikkomponente darstellen, um abriebbedingte Probleme durch Dreikörperverschleiß und damit verbundene Komplikationen gering zu halten. Bei der Ke/XPE-Gleitpaarung
war das Abriebvolumen des Kugelkopfes um den Faktor 1000 geringer als im Vergleich zur Me/XPE-Gleitpaarung (Abb. 6). EineAbrieb
QuanKe/Ke
Abrieb Ke/PE
tifizierung des Abriebs der PE- und XPE-Inserts war aufgrund
der (XPE)
Abrieb Me/XPE
eingebrachten Keramik-Fremdpartikel nicht möglich. Nach 5 Mio.
istZyklen
die Integrität beider Oberflächen weiterhin gegeben und
0–1,0Zyklen
Mio. Zyklen
0–1,0 Mio.
1,0–5,0 Mio. Zyklen
1,0–5,0 Mio. Zyklen
somit die Funktionalität der Gleitpaarung gewährleistet (Abb. 3–4).
Das Abriebverhalten von BIOLOX®delta- und CoCrMo-Kugelköpfen
in Verbindung mit PE- u. XPE-Inserts wurde im Hüftgelenksimulator Primärversorgung
Primärversorgung
Abrieb
Ke/Ke
Abrieb
Ke/Ke
(Endolab® Rosenheim) getestet. Vor Testbeginn wurdenAbrieb
Al2Ke/PE
O3(XPE)
-PartiAbriebvolumenAbriebvolumen
(mg/Mio. Zyklen)
(mg/Mio. Zyklen)
Abrieb Ke/PE (XPE)
3
Abrieb Me/XPEAbrieb Me/XPE 3
kel in die korrespondierenden Inserts eingebracht (Abb. 2).
Während
des Tests wurden weitere Keramikpartikel mittels der Testflüssigkeit 2
2
(Kälberserum) den Gleitpaarungen zugeführt (Abb. 1). Die Gleitpaa- 1,5
1,5
rungen durchliefen jeweils 5 Millionen Testzyklen. Die Tests
wurden
Abrieb Ke/Ke Abrieb Ke/Ke
1
entsprechend den Normen ISO 14242 Part 1 und 2 durchgeführt.
Die 1
Keramik/KeramikKeramik/KeramikAbrieb Ke/PE Abrieb Ke/PE
Gleitpaarung im
Gleitpaarung im
(XPE)
(XPE)
0,5
Schädigung der Gleitpaarungsoberflächen wurde visuell beurteilt.
Die 0,5
Standard-Simulator
Standard-Simulator
nach ISO 14242-1
nach ISO 14242-1
Abrieb Me/XPEAbrieb Me/XPE
Abriebmessung erfolgte gravimetrisch.
< 0,1
< 0,1
0
0
Mounting
Device
1, 3, 6, 7, 8, 9, 10 Figure Source: CeramTec
2 Figure Source: Prof. A. Kusaba (2009)
4, 5 Figure Source: Prof. H. Kiefer (2011)
4, 5 Figure Source: CeramTec
Keramik/PE und Keramik/XPE
Crosslinked UHMWPE 32 mm, UHMWPE 32 mm
Schlussfolgerung
femoral ball heads that
have been autoclaved and
rapidly cooled, dropped
to the floor, damaged or
previously used.
1, 2, 3, 6 Figure Source:
Prof. D. Höntzsch (Tübingen, Germany)
Resultate
Aluminiumoxid-Matrix-Verbundwerkstoff
(BIOLOX®delta), CoCrMo
Inserts:
Zwischen den Gleitflächen wurden Keramik-Fremdpartikel bis 5 mm
eingebracht, um das Abriebverhalten bei simuliertem Dreikörperverschleiß zu testen (Abb.1–2).
Make sure that third body
particles (soft tissue, fat,
cement or bone fragments,
etc.) are not trapped in
between the connection of
the stem and ceramic ball
head tapers.
4. Correct handling of
the BIOLOX® femoral
ball head
Material und Methode
Kugelköpfe:
Fremdpartikel: Aluminiumoxidkeramik (Al2O3)-Partikel
(BIOLOX®forte)
the surface finish of the
stem taper.
3. Careful cleaning
and drying of the
stem taper
NOWY
Gleitpaarungswahl bei Revision nach Keramikfraktur
BIOLOX® Ball Heads
1. Use taper protective
cap and do not remove
until immediately prior
to placement of the trial
femoral ball head.
Phone: +49 7153 611 828
the components.
Printed in Germany·Stand: Oktober 2011
• Don’t combine products from different manufacturers.
• Do not use any BIOLOX® femoral insert that have been autoclaved
and rapidly cooled, dropped to the floor, damaged or previously used.
CeraScience
This information does not replace the instructions for use. The Information given in the instruction for use is binding and must always be observed. (October 2012)
CeraFacts: MediaSafety Reminder
teka (animacje, filmy z
Co lekarz powinien
operacji i wideo) na USB uwzględnić podczas implantacji wkładów BIOLOX® i głów BIOLOX®
jako PDF
Informacja o instrumencie do wkładów BIOLOX®
Wybór artykulacji
w przypadku zabiegu
rewizyjnego po złamaniu elementu ceramicznego
jako PDF
jako PDF
Fretting and Corrosion at Modular
Junctions – Can ceramics address this clinical issue? A Resource
Booklet
jako PDF
Interesuję się pracami naukowymi na temat ceramiki w endoprotezoplastyce.
Proszę o kontakt telefoniczny/e-mailowy.
Interesuję się nowymi wyrobami medycznymi z ceramiki. Proszę o przesłanie broszury
„BIOLOX® family – the future in your hand“ i o kontakt telefoniczny/e-mailowy.
Proszę o przesyłanie CeraNews pocztą elektroniczną (PDF).
Proszę o regularne przesyłanie drukowanego wydania CeraNews.
Wypełniać wyraźnie i drukowanymi literami!
Nazwisko
Imię
Tytuł
Stanowisko
Oddział
Szpital
Ulica
Kod pocztowy/Miejscowość
Kraj
Telefon
Faks
E-mail
Czy mają Państwo smartphone‘a?
Czy mają Państwo tablet PC?
Tak
Tak
iPhone
iPad
Android
Android
Blackberry
Inne urządzenie
Nie
Nie

Podobne dokumenty

Pobierz

Pobierz Od kilku dziesięcioleci «kompleks branży / rejestru» prowadził do coraz bardziej uproszczonej funkcjonalności: Po endoprotezoplastyce każdy uzyskuje obecnie pełną liczbę punktów, nie ma «nic lepsze...

Bardziej szczegółowo