OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że: Świadoma/my

Komentarze

Transkrypt

OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że: Świadoma/my
Załącznik nr 1
Oświadczenie o sytuacji materialnej
OŚWIADCZENIE
…………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko Kandydata
…………………………………………………….……
Pesel
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres
Niniejszym oświadczam, że:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Świadoma/my odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane
podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………………
Data
………………………………………………………………………………………………..
Czytelny podpis Podopiecznego/Opiekuna Prawnego
*Do oświadczenia należy załączyć dokumentację: zaświadczenie lekarskie (oryginał), dokumentację z dotychczasowej rehabilitacji oraz
leczenia, orzeczenie o niepełnosprawności (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem), prognozy szacujące koszt przedmiotu wniosku
(turnusu rehabilitacyjnego, operacji, sprzętu rehabilitacyjnego, sprzętu ortopedycznego itp.
Prawa zastrzeżone dla Fundacji Wchodzę w To

Podobne dokumenty