docOŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że: Świadoma/my
download 
Reklamacja Transkrypt
OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że: Świadoma/my
Załącznik nr 1 Oświadczenie o sytuacji materialnej OŚWIADCZENIE ………………………………………………………………………………………………………………………… Imię i Nazwisko Kandydata …………………………………………………….…… Pesel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres Niniejszym oświadczam, że: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Świadoma/my odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. …………………………………………… Data ……………………………………………………………………………………………….. Czytelny podpis Podopiecznego/Opiekuna Prawnego *Do oświadczenia należy załączyć dokumentację: zaświadczenie lekarskie (oryginał), dokumentację z dotychczasowej rehabilitacji oraz leczenia, orzeczenie o niepełnosprawności (kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem), prognozy szacujące koszt przedmiotu wniosku (turnusu rehabilitacyjnego, operacji, sprzętu rehabilitacyjnego, sprzętu ortopedycznego itp. Prawa zastrzeżone dla Fundacji Wchodzę w To
