arooo\^7e€loFunduszuZirou`ia

I{FZ
viezes
_\arooo\^7e€lo
F unduszu
Zirou'ia
znaf:: l:
\\rarsza\\'.oni.,-.1:.... iuteg(l{): I :.
I'ar:
Ger..Brl g. i.izl'szrol l_ioncLar!
Sze:
r:,<n-iiIt:znr:-zen.tri. \\ . s ct:zne,.:.
na pisrno l'an: (icneralaznai:: P-668l0lllPB
Ocipou'iadaiac
uDizeimialnibmluia.i: $ zr.viazku:u.Jiaciemz dllierr i0 marcr l0ll
lL) siemnia l0li
: tinir i iutegt,l0ii
:
: u zYcir ustarvrz cinir
f. o weleranacl dzraiai: poza granicami panst\\'il tuniicronariuszt -,\genci
Beznieczenstrri\\:eq.netrznegot:vtnet daiei ;llltll
na mocl po\'vJzszeiusta\\1 nrosu rLoic!5-
si! (, slalur u ctcran:..poszliodo$au!!!(, firnkcionariuszaumo2li$iaiqcl kolzrsrani. z uDrawriel.
r. zailresiesu.iadczenopieiii zdrowornei ulnikaiacvch z drl. 1.1b.a . 2+i. af, J+ ust. 1!. an -+:
u \ : : i o i . . a n . r u " : . " n l L l u , l J \ \ ' , ' s \ \ ' i r d c z c n r a,c' n
r i r i ; / J - , , $ , ' r I l c ri i n : r I l - ' \ \ J n \ i
'ze ifodk(i\\ Dublicznlch (Dz. . Nr 16.i.noz. 102t-j.,. ze zr\',.
.iednoazesni3usta$odawci: naioz\'1 nr szeii AR\l
usta\\'a ,., \\'ctaranaclrciziaiar noza.
- ' i r n r r J i r n r r " \ ' . - i J r o \ \ . o n . i d r : r r t t c r l n o r ' ] . o , / K o o i i \ \ J r r '-: r. u n , , . i ' n r r r u . , z, " ' r i - z - .
oi:r3alenlt\\ dtodzarozuor._talozei.
.
\\:zorll zaawiad3zenia.(' iit,iJl\nl rno\\'! t', ar', I us. I ukt: usta$,\ (' \\ctcrxn,tJil ozrciJl
uozlr lranicami uarisl\!r.
-. \\'zoru ielirlmacij
Ir'613nr
rreleranr oraa weteranr posziiodorr aieg,- orar lr-\'a \\ !(llt\!anil
1s1 z\\Toru iggll\'nlaaii u\rzgieoniaiita l(oniecznoi| zaDe\\ri:nl-r sFiii| no\J
noslgDa\lanl! v t\'n
zaiir:si: : tlriiza wsl(azanii Diz.\'Dadji(ir. \' Ltur\-r
n ^ : , . . ' J . ' \ \ J nr n . , / :o i i . . , n r .\ ' r ) . d r " r , : r - i J n - i s . r ' \ n l !
\: ir.
'.
jnosoou
-.
talro\\1)inctreleranorr _-cslt((juo\\anvci lLlniciorrnus:., i-;\1.
)r)omioIL )I0\\'ao:llce!,r
t'tonirof]]]c. .maiizg 11ftrmrcli. r) il(ir,cit:ii(x\
'1
.n-nl, \
ll'
jlrta.ie:::r rnrct
V rsi. : ri{i -:
\ ( t ( i ' l n J ( , t . / : t r r i l n. , . _ - l t n i i : n . r r l t i . t r . r .
: . l : l\ t
'
:r, iru .rosreponania ,v :akrcsie :tlrnlloro\;enia reJizrc.i
n:rrr-
i _ n r j j J I ( : . ; 1 1 , 1 . , 1 , , . : ; 1 - 6 s , r . r . . t n. .t (r , t . r \ . , \ l J r . ( : i n l r \ \ - \ t r r . :
ru
.\\rJl-
t--:r\\n,r.j: \u\lJi. ,\rr .J
Jo( \'iJ:1(
r d e l ( \ \ i l D o s a L { l z i e l a n e g o , i o r j n j n s o \ \ . : l t ! L . \ r t u r s u n K u. l ( r t j n \
j-is!a$a ,r
veteranaoil lztatan tozj
irantcimi
\
'. jir
,\\lJbo\\
: \ r . , \ rr ! : t
l\ .
r.r,
.rel,.,crl.l,,.cit_
.)cnsr\!,x- ilakiacia iaiire ocowiazeK
JKjesicnia.\',1rocize
rozDorzadzeti
lrtorv,r'vkonarvczr.cn
takze.Lla\linisrra i)hroDv\arodo\\ci
a,1L!ttc,:o
tiit!tt i/a).\_l,.vJ(illteliicntuio \'c,.eiono\\:uoszt(odo\\an\cil toinic:Z.,.r)fllz)a \linislrit
.iDrurr',\'c*ncttz-l.c.,\ :ttn(<t)
ittt:i
,/Sil,
\. r()suntiu io
,relerana .:us-t'odo!!Jne{,.)_
llllKcionanusita.
,'l u',raui la Lakt. iz na Prczesie\arociorlegr),-_Llnciuszu
Zdror.viasooczl,rvaobowtazeli
\onsuito*ania i z!:laszaniau\\,aq iio proiekl6u rozDorzalzen \ zdkiesie udzielaria iu,iadczcn
oDleKi .:ciro\!otn.'i..zesc Droickto\\ l.ozporzadzeiz \lON i \1SW w zaliiesLct)ole!\m usrawa
!rDJ\neiado Narorio*'eg. Funriuszu,,ldrorvia: b_"-ia
ionsuitorvcna ;oit NZgieciemmci\.!or\czn'm
loprzcz ']aniesienieurva!. JSleicnieza|.icsuDiezbcinvch ian'ch i -,!skczlnic temlnow .rntnlun'
rrron'nacji ooierlch taDisarnl itsia\\\. ?roptrnuig. JD\ w
lien\szei iizte proleKrowanta
:ozDorzlozcnooraco!\ane:rrojeKtlitr-zezszclc.\Bw iostah, lkoDsuilo\vcne
\\c\\nelrznte,\.raz
.: Dzedse\ricielami)lO\
i \,1SW rr cciu ujecinoiicenia
ispoinoscizapisou,.
.rcdnoczesnle\arodolvv
FLtnOusz.,ldro\ja Dra!:nie Doiilbrmowac lxna ljcneraia.
:z r'unuusz .ioironuirlc ,,zc:c:rok)\\ei imalizl. xvpraeo\\,11i.v .,rakcie konsultacii
IoieitlNv
1)zDlrrzilllzcllDrzelslil\\tonlc:t )rzcz r,lON r \lSiV ,rlra;u ;erinoiirvch,lirnvch rnozil$ lrl:l|jl cll
,:rlt)c\Dlcnle iDra$nolci Inoni()ro\!ania i\!iadci:cr i .rMerlii- z
l.)oLimiol:nonrlomt.rcI.,,\,,alLr
_cDe'.\rtc ll iDrarvnosctronltoto\\anir,,\'uicn tlzeitz-, \yec orcanorvi.r) ilon,m tno.lla,,\ :tn. :l
.I
i ..\\'
\<1.::nJ(it :/t-{. , \./I
\ ele:cno )oszlio01)\\'cne!o
-:,ilt.:tn
iuti(c i onanus/:rr,,jolnlcr:1
: l . l \ J . r t n t i - n J i , ( , r c n . c : L l | . r . . \ \ n t L : l. r . . - , . ,
tc\vleiat ucll:
it iluie. lazrvisko i uunter PESEL ^etcranailoszkodo\laneso..r,.v rrzvpadku.
Jo\ ll.irosiadaon nurneru PIISEL
rozsamoscorazdate Lrodzcnla:
rodzai. serie i numer Jokumenru potr,,ierclzai.Lcs.str
:)
nnnea lo[rxnenlu .)krc:rlettce,,.lo,jlatus
\c:C:lne
llllilwnlellll
IIZ-9iu!l',llticc
--r)silicri(lwule!'-1,
est Jtlllutol\l.
l: rsl
in-
ilrgan.
) ,ior!I]
t1o\\e
LIl. ll
rsL.
lll
llowil'\'
l-I.
,' LLsl. I ista\\.,.
,Lsrarvr tazeilzule
. c , r r t z t e _ tn l u r t J u : r u t \ ' : i
:)lutrne(
llJ- t,,r,i-r.llu
v
.) \ioll
\rc\\,1 h,
:as -'ounllolo\'_l
\\lJ,lJ.i:l
oreil
:ororvornei. ,r iiorci mo\\a \v c1't.:: Llsl.I xstt\\1. t:3\\redlilsa:
ll
jmie
rizwisko
:
irDrr\ni, I1(Jr,
.rLI\zl L'du\\'ane!o
\eterlnJ
tunKclonadust:r/.tolnierzsjl
lESIli,
runter
:\elerana
] '\' ptz\padku. gdv lic
roszuociorvurego-
. un{cionanuszl rolmer-x.
lrosr|rcil ()n ntrmeru PESLI- -
iocizai. -ie e i rlumer
Jokumentu potwier,:izaj4cc{o lozsamosc ori]z dete rlrodzenl :
-ll roriznj
:
zakrcs
i!\iadczen
.j lrrMalni pozoslalac\]ri
opieki
zdro\lotnci
udzjcion\c[
\!
:\\litzKu
v :Niazku : LLziaianlaml iloza Slanlc nl Ddnsn\'a :uD
n r ' r u D 3 mrrJ | - \ r \ m rn , ' J c / r : l ] ( i l , / i J i - n .
-)
naz\\'e i jicdzibe :lwiaoczeniotic\\'c-r'.ltton
,vclerano\ri rrosziodo\cnemu
'x .im)'m
rtrzieiil j\iadczen
odzaiu
opieKi zdro\\olnei
i :akresie sliaciczcn,roteLtt
,drolotnei.
:l
ic:oe i .ranosc uozieionvch i\\iadczeli opicki :ciro\rotnei.
1tr :\,iuzku z
iro\r\zszvm. .]ilccc i!k!!\'nie
r(to\\.
:wracui
sic :io Ptna'ilcnerllir
.Lczcstniczl'c 'r oDiniowaniu izeomiotot\)ch
i prosba ) ilr-zesianieio
iuldus/u
')pr!(o\\cn\Li1
lrorelito\\ '\\\'. .ozDorzadzen.reletll l()nsuttacii i 'vskazania .rwali l.)Dinii Jo ioniueln)ch
':rrojcliro$' l!rzDorz.ldzcll- \s(.!z:rnl!L -a[r€!u
rlezbcainlcll .ian)c1i
tanrso\\' rr:ei\lzln\ci
:nrorm.Lcii_
i! )o\i\zst:r.cjr rloici(lach r)Illz vskaziLnia,Jirlisator\ln|chicrmlno\l Jrzcl(a2"!:llllll
I titor cjr mCrrva.l uslA\\'ie o \!eieflu1ae]1.rZttlan ooZa qrcntClml adllsl\\il.