Microsoft Word Viewer - Formularz zgłoszenia szkody na pojeździe

Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru odszkodowania
Kredyt Lease S.A.
ul. Kasprzaka 2/8, 01-211 Warszawa
fax 0-22 634 84 38
tel. 0-22 634 84 37
[email protected]
Korzystajacy:
........................................................................................................
Dane adresowe:.....................................................................................................
.......................................................................................................
Osoba kontaktowa:.................................................................................................
Tel. stacjonarny:................................Tel. komórkowy:........................................
Fax:..................................... e-mail:.........................................................................
Numer umowy leasingu:
Marka pojazdu:...................................................
Nr rejestracyjny:................................
Badanie techniczne ważne do:
Upoważnić do odbioru odszkodowania:
nazwa podmiotu:..........................................................
adres:
Nazwa zakładu ubezpieczeń adres jednostki, w której likwidowana jest szkoda:
........................................................................................................................................
........................................................................................ ...............................................
Numer szkody:......................................................
Data szkody: .............................
Szkoda likwidowana z ubezpieczenia :
autocasco/OC sprawcy*
Czy powiadomiono Policję:
TAK/NIE*
Dane jednostki Policji:
Krótki opis zdarzenia:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Uszkodzone elementy:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Wartość szkody ( netto/brutto*) : ......................................na podstawie: kosztorysu/faktury*
Uwaga: do wniosku proszę załączyć kosztorys naprawy, lub kopię faktury za naprawę
lub decyzję o rozliczeniu w trybie szkody całkowitej.
……………………………..
miejscowość data
*niepotrzebne skreślić
………………….......
podpis