Rodzaje dostępów do przewodu pokarmowego i układu

Rodzaje dostępów do przewodu pokarmowego i układu

Kurs Zespołów Żywieniowych
Rodzaje dostępów do
przewodu pokarmowego i
układu naczyniowego
Stanisław Kłęk
Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu
Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a, Skawina
Kolejność interwencji
1.
2.
3.
4.
5.
Dieta doustna
Doustne suplementy pokarmowe
Żywienie dojelitowe
Żywienie pozajelitowe
Żywienie do + pozajelitowe
ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009
WYBÓR DROGI LECZENIA
CZY CHORY MUSI BYĆ SZTUCZNIE ODŻYWIANY?
 (tak)
Czy działa przewód pokarmowy?
Czy można się do niego dostać?


TAK
NIE


ŻYWIENIE
ŻYWIENIE
DOJELITOWE
POZAJELITOWE
Żywienie dojelitowe (enteral nutrition) =
żywienie drogą przewodu pokarmowego
Żywienie doustne:
dłużej niemożliwe/niewystarczające
Długoterminowe EN
(>2-3 tyg)
Krótkoterminowe EN
Endoskopia
USG, RTG
Małe ryzyko
aspiracji
NGT
Duże ryzyko
aspiracji
NJT
Małe ryzyko
aspiracji
Duże ryzyko
aspiracji
PEG
PEJ
PEG-PEJ
Chirurgia
Gastrostomia
Jejunostomia
Żywienie doustne:
dłużej niemożliwe/niewystarczające
Długoterminowe EN
(>2-3 tyg)
Krótkoterminowe EN
Endoskopia
USG, RTG
Małe ryzyko
aspiracji
NGT
Duże ryzyko
aspiracji
NJT
Małe ryzyko
aspiracji
Duże ryzyko
aspiracji
PEG
PEJ
PEG-PEJ
Chirurgia
Gastrostomia
Jejunostomia
Rodzaje zgłębników zakładanych
przez j.nosową
Umiejscowienie dystalnego końca:
Żołądkowy
Dwunastniczy
Jelitowy (poza więzadło Treitza)
Sposób zakładania
Zwykłe
Samowprowadzające
Z obciążeniem
Z balonem
Rodzaj materiału
• PCV (7 dni)
• silikonowy ( 6 tyg)
• poliuretanowy
Cechy zgłębników
CECHA
CIENKIE
GRUBE
Rozmiar
6-12 F
14-22F
Przeznaczenie
Żywienie enetralne
Odbarczenie żołądka
Komfort pacjenta
Miękki, do przyjęcia
Sztywny niewygodny
Materiał
Silikon, poliuretan
PCV
Czas utrzymania
6 tyg
7-10dni
Cena
Droższe (nawet do 35E)
Tanie
Ryzyko złego
umiejscowienia
Większe ryzyko złego
wprowadzenia
Mniejsze ryzyko złego
wprowadzenia,
przemieszczenie
Prowadnica
Z prowadnicą lub bez
Bez prowadnicy
Żywienie doustne
Może jeść/pić obok
Ew. picie
Zgłębnik nosowo-żołądkowy
Zalety:
• Łatwość założenia, dostępność
• Bardziej fizjologiczna podaż
do żołądka
• Łatwiejszy sposób podaży (bolusy,
wlew)
• Niski koszt
Wady:
• Alkalizacja treści żołądkowej –
kolonizacja bakteriamii Gram minus.
• Stygmatyzacja społeczna
• Odleżyny, otarcia, krwawienie itp.
Potwierdzenie położenia - RTG
RTG
Żywienie dojelitowe
Dwunastnica
Zgłębnik nosowo-jelitowy
Wskazania:
• nasilony refluks żołądkowo-przełykowy, gastropareza
• chorzy z OIOM (leki), po ciężkich urazach, z ryzykiem
przedłużonej niedrożności porażennej
• ciężkie, ostre zapalenie trzustki wczesne żywienie dojelitowe
Przeciwskazania
• uraz twarzowo-czaszkowy
• pacjent niestabilny hemodynamicznie
Zgłębnik nosowo-jelitowy
Metody zakładania
• Grawitacyjnie (30%)
• Prokinetyki – metoclopramid (10-20mg iv)
erytromycyna (ok. 60%)
• Endoskopia (guide wire, forceps – 80-95%)
• Pod kontrolą rtg (+prokinetyki ok. 90%)
Żywienie doustne:
dłużej niemożliwe/niewystarczające
Długoterminowe EN
(>2-3 tyg)
Krótkoterminowe EN
Endoskopia
USG, RTG
Małe ryzyko
aspiracji
NGT
Duże ryzyko
aspiracji
NJT
Małe ryzyko
aspiracji
Duże ryzyko
aspiracji
PEG
PEJ
PEG-PEJ
Chirurgia
Gastrostomia
Jejunostomia
GASTROSTOMIA
Wskazania
• żywienie enteralne dłuższe niż 2-3 tyg, możliwa podaż
do żołądka
Metody zakładania
• Endoskopia
• Pod kontrolą USG
• Pod kontrola RTG
• Chirurgiczna:
• Laparoskopowa
• Otwarta
Przezskórna endoskopowa
gastrostomia „złoty standard”
Skuteczność procedury 96-99%
PEG PRZECIWSKAZANIA
• Zaburzenia krzepnięcia (INR >1.5, PLT 50,000/mm3),
• Przemieszczenie organów (wątroba, okrężnica)
• Hepato- lub splenomegalia
• Carcinomatosis peritonei
• Zaawansowane wodobrzusze
• Zapalenie otrzewnej
• Niedorożność przewodu pokarmowego
• Anoreksja
• Miejscowe: naciek npl, masywne owrzodzenia
Pochodne KWASU ACETYLOSALICYLOWEGO nie stanowią przeciwskazań
Rodzaje PEG
Średnica zgłębnika 14-24 F
Różny rodzaj materiału
Różny rodzaj mocowania zewnętrznego talerzyka
Gastrostomia niskoprofilowa
Zakładana w drugiej
kolejności – po 4 tyg
„normalnego” PEG
Wymaga dokładnego
pomiaru i dopasowania.
Technika wytwarzania
• Pull technique
• Push technique
• RIG (radiologic assisted gastrostomy)
• UIG ( ultrasonografy)
PULL
TECHNIQUE
PUSH
PUSH
TECHNIQUE
TECHNIQUE
RAG, UAG
•
•
•
•
Technika podobna do „push technique”
Bez użycia endoskopu
Insuflacja powietrzem żoładka (zgłębnik)
Przezskórne wprowadzenie zgłębnika
gastrostomijnego
Wymiana gastrostomii
Zawsze, kiedy wysunie się częściowo lub całkowicie
gastrostomia, a żywienie musi być kontynuowane !
Miejsce:
• przy łóżku chorego (dom)
• szpital (endoskopia)
Materiał:
• cewnik Foley’a, dren Petzera (CZASOWO!)
• gastrostomia balonowa
Rodzaje umocowania
zewnetrznego talerzyka
Usunięcie PEG
• Wystarczająca
podaż doustna.
• Brak dalszej
zgody pacjenta
na leczenie.
• Zła tolerancja
zgłębnika.
Miejsce:
• dom
• szpital
(endoskopia)
Gastrostomia chirurgiczna
Skuteczność procedury 99,9%
Śmiertelność 1,3%
Komplikacje 3,7%
krwawienie
perforacja
infekcja rany
peritonitis
przemieszczenie
przeciek wokoło
GASTROSTOMIA KLASYCZNA
SPOSOBEM KADERA
Witzl
Stamm
Janeway
Gastrostomia balonowa
Inne zastosowanie gastrostomii:
dekompresja
W wielopoziomowej niedrożności
p.pokarmowego – np. carcinosis peritonei
Funkcja odbarczenia przewodu pokarmowego
PEG PEJ
Jejunostomia
Wskazania
brak możliwości podaży do żołądka – np.npl, stenoza
odźwiernika
większe ryzyko aspiracji (?)
Wady
utrudniona podaż (wlew grawitacyjny, pompa)
specjalne wymagania odnośnie diety (jakość, ilość)
zgłębniki z waskim światłem (łatwiejsze zatkanie)
ograniczenia podaży np. leki
Metoda Mayla (znaczenie historyczne)
Witzl
Mikrojejunostomia
Jejunostomia laparoskopowa
Wymiana jejunostomii
Miejsce:
• szpital (kontrola radiologiczna, obserwacja kliniczna)
Materiał:
•cewnik jejunostomijny
ZAGROŻENIE: perforacja jelita!!!
Powikłania żywienia dojelitowego
Żołądkowo-jelitowe
(8-65%): Biegunki, zaparcia,
reflux, zespół poposiłkowy
Mechaniczne ( do 20%):
lokalizacja, zatkanie
Metaboliczne (5-30%)
Elektrolitowe
Glikemia
Niedobory
Bakteryjne (-5%): Zakażenie
Realizacja leczenia
Rodzaj diety
Sposób podaży
POWIKŁANIA ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
Metaboliczne
Żołądkowo-jelitowe
Mechaniczne
(= tube-related)
Zachowajmy zdrowy rozsądek!
Codzienna opieka
Obracanie/wpychanie/wyciąganie
Umocowanie PEG
3-4 dni po
założeniu
> 5 dni po
założeniu
Zawsze
źle!
Żywienie dojelitowe
może być bezpieczne!
ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)
Lipiec 2009
ZIARNINA (pacjent BM, lat 16)
Wrzesień 2009
Wyciek treści pokarmowej
1/ wysunięcie zgłębnika
2/ burried bumper syndrome
3/ zakażenie wokół gastrostomii ze stanem zapalnym
Postępowanie: - ocena lekarska
- kontrola endoskopowa/RTG/KT prawidłowości
położenia gastrostomii
- posiewy bakteriologiczne z okolicy gastrostomii
Wyciek treści pokarmowej
• wysunięcie się zgłębnika - wyciek na zewnątrz/ do
wewnątrz (z lub bez podrażnienia otrzewnej)
Postępowanie:
- zamiana, np. Foley na G-Tubę (w celu uszczelnienia)
- replantacja
- reoperacja
Powikłania przetoki odżywczej
• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika,
bujająca ziarnina
• Konieczne utrzymanie suchego środowiska
• wykonanie badań bakteriologicznych,
• antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej:
maść z antybiotykiem
• czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem
tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do
żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego,
Powikłania przetoki odżywczej
• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika,
bujająca ziarnina
• Konieczne utrzymanie suchego środowiska
• wykonanie badań bakteriologicznych,
• antybiotykoterapia, jeżeli tylko zapalenie tk. podskórnej:
maść z antybiotykiem
• czasowe usunięcia gastrostomii z zastosowaniem
tymczasowego cewnika w celu zapewnienia dostępu do
żołądka oraz utrzymania kanału skórno-żołądkowego,
#7B: Powikłania przetoki odżywczej
• rana w powłokach: zapalenie skóry wokół zgłębnika, bujająca
ziarnina
Postępowanie:
- najważniejsze: suche środowisko!!!
- przyżeganie ziarniny (lapisowanie, azotan srebra)
- chirurgiczne wycięcie lub elektrokoagulacja/ koagulacja plazmą
argonową
Burried bumper syndrome
Tylko
wymiana!
Gastrostomia
Umocowanie PEG
3-4 dni po
założeniu
> 5 dni po
założeniu
Zawsze
źle!
Codzienna opieka
Obracanie/wpychanie/wyciąganie
Żywienie dojelitowe
może być bezpieczne!