Załącznik do deklaracji - informacja o współwłaścicielach

Numer załącznika
INFORMACJE O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH
NIERUCHOMOŚCI
(wypełnić, jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności więcej niż dwóch
współwłaścicieli; wypełnia podmiot składający deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości)
Załącznik nr 2 do Uchwały
Nr XVII/140/2015 Rady
Gminy Wieliszew z dnia
17 grudnia 2015 r.
A. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
1. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
2. Data urodzenia
3. Pierwsze imię, drugie imię
4. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
5. Imię ojca / imię matki
6. PESEL/NIP
7. NIP
8. Identyfikator KRS
9. REGON
10. Adres poczty elektronicznej
11. Numer telefonu
A.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
12. Kraj
13. Województwo
15. Gmina/Dzielnica
16. Ulica
19. Miejscowość
17. Nr domu
20. Kod pocztowy
14. Powiat
18. Nr lokalu
21. Poczta
A.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części A.2)
22. Kraj
23. Województwo
24. Powiat
25. Gmina/Dzielnica
26. Ulica
29. Miejscowość
27. Nr domu
30. Kod pocztowy
28. Nr lokalu
31. Poczta
B. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
32. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
33. Data urodzenia
34. Pierwsze imię, drugie imię
35. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
36. Imię ojca / imię matki
37. PESEL/NIP
38. NIP
39. Identyfikator KRS
40. REGON
41. Adres poczty elektronicznej
42. Numer telefonu
B.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
44. Województwo
43. Kraj
46. Gmina/Dzielnica
47. Ulica
50. Miejscowość
45. Powiat
48. Nr domu
51. Kod pocztowy
49. Nr lokalu
52. Poczta
B.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części B.2)
53. Kraj
54. Województwo
55. Powiat
56. Gmina/Dzielnica
57. Ulica
60. Miejscowość
58. Nr domu
61. Kod pocztowy
59. Nr lokalu
62. Poczta
C. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
63. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
64. Data urodzenia
65. Pierwsze imię, drugie imię
66. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
67. Imię ojca / imię matki
68. PESEL/NIP
69. NIP
70. Identyfikator KRS
71. REGON
72. Adres poczty elektronicznej
73. Numer telefonu
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
74. Kraj
75. Województwo
77. Gmina/Dzielnica
78. Ulica
81. Miejscowość
76. Powiat
79. Nr domu
82. Kod pocztowy
80. Nr lokalu
83. Poczta
C.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części C.2)
84. Kraj
85. Województwo
86. Powiat
87. Gmina/Dzielnica
91. Miejscowość
88. Ulica
89. Nr domu
92. Kod pocztowy
90. Nr lokalu
93. Poczta
D. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
94. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
95. Data urodzenia
96. Pierwsze imię, drugie imię
97. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
98. Imię ojca / imię matki
99. PESEL/NIP
100. NIP
101. Identyfikator KRS
102. REGON
103. Adres poczty elektronicznej
104. Numer telefonu
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
105. Kraj
106. Województwo
108. Gmina/Dzielnica
109. Ulica
112. Miejscowość
110. Nr domu
113. Kod pocztowy
107. Powiat
111. Nr lokalu
114. Poczta
D.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części D.2)
115. Kraj
116. Województwo
117. Powiat
118. Gmina/Dzielnica
119. Ulica
122. Miejscowość
120. Nr domu
123. Kod pocztowy
121. Nr lokalu
124. Poczta
E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
E.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
125. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
126. Data urodzenia
127. Pierwsze imię, drugie imię
128. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
129. Imię ojca / imię matki
130. PESEL/NIP
131. NIP
132. Identyfikator KRS
133. REGON
134. Adres poczty elektronicznej
135. Numer telefonu
E.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
136. Kraj
137. Województwo
139. Gmina/Dzielnica
140. Ulica
141. Nr domu
138. Powiat
142. Nr lokalu
143. Miejscowość
144. Kod pocztowy
145. Poczta
E.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części E.2)
146. Kraj
147. Województwo
148. Powiat
149. Gmina/Dzielnica
150. Ulica
153. Miejscowość
151. Nr domu
154. Kod pocztowy
152. Nr lokalu
155. Poczta
F. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
F.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
156. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
157. Data urodzenia
158. Pierwsze imię, drugie imię
159. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
160. Imię ojca / imię matki
161. PESEL/NIP
162. NIP
163. Identyfikator KRS
164. REGON
165. Adres poczty elektronicznej
166. Numer telefonu
F.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
167. Kraj
168. Województwo
170. Gmina/Dzielnica
174. Miejscowość
171. Ulica
172. Nr domu
175. Kod pocztowy
169. Powiat
173. Nr lokalu
176. Poczta
F.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części F.2)
177. Kraj
178. Województwo
179. Powiat
180. Gmina/Dzielnica
184. Miejscowość
181. Ulica
182. Nr domu
185. Kod pocztowy
183. Nr lokalu
186. Poczta
G. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
G.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
187. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
188. Data urodzenia
189. Pierwsze imię, drugie imię
190. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
191. Imię ojca / imię matki
192. PESEL/NIP
193. NIP
194. Identyfikator KRS
195. REGON
196. Adres poczty elektronicznej
197. Numer telefonu
G.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
198. Kraj
199. Województwo
200. Powiat
201. Gmina/Dzielnica
202. Ulica
205. Miejscowość
203. Nr domu
206. Kod pocztowy
204. Nr lokalu
207. Poczta
G.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części G.2)
208. Kraj
209. Województwo
210. Powiat
211. Gmina/Dzielnica
212. Ulica
215. Miejscowość
213. Nr domu
216. Kod pocztowy
214. Nr lokalu
217. Poczta
H. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
H.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA
218. Nazwisko / pełna nazwa współwłaściciela
219. Data urodzenia
220. Pierwsze imię, drugie imię
221. Liczba udziałów we
współwłasności (nie dotyczy
współwłasności łącznej)
222. Imię ojca / imię matki
223. PESEL/NIP
224. NIP
225. Identyfikator KRS
226. REGON
227. Adres poczty elektronicznej
228. Numer telefonu
H.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY WSPÓŁWŁAŚCICIELA
229. Kraj
230. Województwo
231. Powiat
232. Gmina/Dzielnica
236. Miejscowość
233. Ulica
234. Nr domu
237. Kod pocztowy
235. Nr lokalu
238. Poczta
H.3. ADRES WSPÓŁWŁAŚCICIELA DO KORESPONDENCJI
(wypełnić, jeżeli adres jest inny niż adres zamieszkania wpisany w części H.2)
239. Kraj
242. Gmina/Dzielnica
246. Miejscowość
240. Województwo
243. Ulica
241. Powiat
244. Nr domu
247. Kod pocztowy
245. Nr lokalu
248. Poczta
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością
249. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby
250. Data i Podpis (pieczęć)
reprezentującej składającego deklarację
251. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby
reprezentującej składającego deklarację
252. Data i Podpis (pieczęć)
253. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby
reprezentującej składającego deklarację
254. Data i Podpis (pieczęć)
255. Imię i nazwisko składającego deklarację / osoby
reprezentującej składającego deklarację
256. Data i Podpis (pieczęć)
257. Imię i nazwisko / telefon osoby wskazanej do kontaktu w sprawie formularza – DW-1
Objaśnienia:
1. Sektor „dane identyfikacyjne współwłaściciela nieruchomości” należy sporządzić w takiej ilości,
ilu jest współwłaścicieli.
2. Identyfikator NIP – wpisują podmioty obowiązane do posługiwania się numerem NIP – zgodnie z
art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji
podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r. poz. 1314 ze zm.).
3. Identyfikator PESEL – wpisują podmioty obowiązane do posługiwania się numerem NIP –
zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i
identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2012 r. poz. 1314 ze zm.).
4. Identyfikator KRS wpisują podmioty – zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o
Krajowym Rejestrze Sądowym (Dz.U. z 2013 r. poz. 1203 ze zm.).
5. Identyfikator REGON wpisują podmioty obowiązane do posługiwania się identyfikatorem
REGON – zgodnie z ustawą z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej (Dz.U. z 2012 r.
poz. 591 ze zm.).
6. Informacje dotyczące numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej są informacjami
nieobowiązkowymi.
7. W przypadku reprezentowania współwłaściciela nieruchomości przez pełnomocnika dołączyć
należy pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej.