oświadczenie o wyrażeniu woli dopisania do dowodu

.......................................
(miejscowość i data)
........................................................................
(imię i nazwisko)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
Starostwo Powiatowe
w Ostrowcu Świętokrzyskim
ul. Iłżecka 37
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
.......................................................................
(nr PESEL)
…....................................................................
(nr telefonu)
OŚWIADCZENIE
Po zapoznaniu się z treścią art. 233 § 1 Kodeksu Karnego ** niniejszym oświadczam, że jestem
właścicielem pojazdu:
marki …................................................................................................................................................................
typ …....................................................................................................................................................................
nr identyfikacyjny VIN/ nr nadwozia (podwozia) …...........................................................................................
nr rejestracyjny …................................................................................................................................................
Proszę o dopisanie jako współwłaściciela tego pojazdu mojej żony / mojego męża *, Pani/ Pana*
…............................................................................................................................................................................................
zamieszkałej(go) …..............................................................................................................................................
PESEL …..............................................................................................................................................................
Jednocześnie oswiadczam, że pozostajemy ze sobą w ustawowej wspólnocie majątkowej.
….........................................
-
(nr dowodu osobistego)
…....….........................................
(czytelny podpis właściela)
Wyrażam zgodę:
….........................................
(nr dowodu osobistego)
-
..….…..........................................
(czytelny podpis współwłaściela)
____________
*Niepotrzebne skreślić
** Art. 233 § 1 kk - „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.