Formularz zgłoszeniowy OBSŁUGA KLIENTA

Projekt „Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start – wsparcie w procesie aktywizacji
zawodowej osób niepełnosprawnych” współfinansowany ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań zleconych nr 7
Formularz zgłoszeniowy
„Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start – wsparcie w procesie aktywizacji
zawodowej osób niepełnosprawnych”
OBSŁUGA KLIENTA
PROSIMY O DOKŁADNE WYPEŁNIENIE FORMULARZA
DANE UCZESTNIKA:
1. Imię (imiona):
2. Nazwisko:
3. PESEL:
4. Seria i numer dowodu osobistego:
5. Telefon komórkowy
6. Telefon stacjonarny (wraz z nr kierunkowym):
7. Adres e-mail:
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
email: [email protected]
tel. 794 158 705
22 612 62 90
http://www.normalnaprzyszlosc.org
Biuro projektu w Łodzi
ul. Łagiewnicka 54/56
91-463 Łódź
email: [email protected]
tel/fax +42 235 70 80
tel. 600 644 477
www.normalnaprzyszlosc.org
Projekt „Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start – wsparcie w procesie aktywizacji
zawodowej osób niepełnosprawnych” współfinansowany ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań zleconych nr 7
ADRES ZAMELDOWANIA:
1. Ulica:
2. Numer domu/lokalu:
3. Kod pocztowy:
4. Miejscowość:
5. Powiat:
6. Województwo:
7. Miejsce zamieszkania:
Miasto
Wieś
DODATKOWE INFORMACJE:
1. Jestem osobą:
Z znacznym stopniem niepełnosprawności
Z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
2. Rodzaj niepełnosprawności
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
email: [email protected]
tel. 794 158 705
22 612 62 90
http://www.normalnaprzyszlosc.org
Biuro projektu w Łodzi
ul. Łagiewnicka 54/56
91-463 Łódź
email: [email protected]
tel/fax +42 235 70 80
tel. 600 644 477
www.normalnaprzyszlosc.org
Projekt „Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start – wsparcie w procesie aktywizacji
zawodowej osób niepełnosprawnych” współfinansowany ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań zleconych nr 7
4. Wykształcenie:
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie
pomaturalne
wyższe
5. Nazwa ostatnio ukończonej szkoły (kierunek, specjalizacja):
6. Status na rynku pracy:
jestem osobą, która nigdy nie pracowała
obecnie nie pracuję i nie szukam pracy
obecnie nie pracuję
liczba miesięcy pozostawania bez pracy
7. Status w urzędzie pracy:
Zarejestrowany jako bezrobotny
Zarejestrowany jako poszukujący pracy
Niezarejestrowany
8. Ze względu na swoją niepełnosprawność wymagam:
A. specjalistycznej diety:
TAK / NIE
B. wydruku materiałów powiększoną czcionką:
TAK / NIE
C. wydruku materiałów brailu:
`
D. tłumacza języka migowego:
TAK / NIE
TAK / NIE
INFORMACJE DOTYCZĄCE SZKOLENIA:
1. Źródło informacji o projekcie:
A. plakaty B. znajomi/rodzina C. Internet D. prasa
E. Instytucja – Wpisz nazwę ……………………………………
ŚWIADCZENIA:
Czy Pobiera Pan/Pani świadczenia pieniężne?
1. Rentę
A. Tak Rodzaj?...................................................................................
B. Nie
2. Zasiłek
A. Tak Rodzaj?........................................................... .……………….
B. Nie
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
email: [email protected]
tel. 794 158 705
22 612 62 90
http://www.normalnaprzyszlosc.org
Biuro projektu w Łodzi
ul. Łagiewnicka 54/56
91-463 Łódź
email: [email protected]
tel/fax +42 235 70 80
tel. 600 644 477
www.normalnaprzyszlosc.org
Projekt „Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start – wsparcie w procesie aktywizacji
zawodowej osób niepełnosprawnych” współfinansowany ze środków Państwowego
Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań zleconych nr 7
2. Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w szkoleniu?
3. Czy brał/a Pan/Pani udział w innych projektach współfinansowanych ze środków PFRON? Jeśli tak to w jakich?
…………………………….
Miejscowość i data
…………………………
Czytelny podpis uczestnika
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. Wysokie kwalifikacje szansą na dobry start – wsparcie
w procesie aktywizacji zawodowej osób niepełnosprawnych” współfinansowanego ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach zadań zleconych nr 7
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.926 z późniejszymi zmianami.) przez
Fundację ,,Normalna Przyszłość” oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła
II 13 (administrator danych).
Mam prawo do dostępu do moich danych, ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania
…………………………….
Miejscowość i data
…………………………
Czytelny podpis uczestnika
Formularz zgłoszeniowy należy przesłać na adres e-mail: [email protected] lub
bezpośrednio dostarczyć do biura projektu: ul. Łagiewnicka 54/56, lok. 909, 9 piętro, 91-463 Łódź.
Fundacja „Normalna Przyszłość”
Al. Stanów Zjednoczonych 53
04–028 Warszawa
email: [email protected]
tel. 794 158 705
22 612 62 90
http://www.normalnaprzyszlosc.org
Biuro projektu w Łodzi
ul. Łagiewnicka 54/56
91-463 Łódź
email: [email protected]
tel/fax +42 235 70 80
tel. 600 644 477
www.normalnaprzyszlosc.org