Pdf version

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
u chorych z wszczepionymi urządzeniami
kardiologicznymi – bilans korzyści i ryzyka
Glenn N. Levine
Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (magnetic
resonance – MR) i angiografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance angiography – MRA) są metodami coraz częściej
stosowanymi w praktyce klinicznej. Równocześnie coraz większą liczbę chorych leczy się za pomocą urządzeń wszczepianych
do serca lub naczyń, takich jak stenty tętnic wieńcowych i obwodowych, spirale do embolizacji, filtry umieszczane w żyle
głównej dolnej, endoprotezy aortalne oraz rozruszniki i wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (implantable cardioverterdefibrillator – ICD). Do wykonywania MR (i MRA) u chorych
z wszczepionymi metalowymi urządzeniami, zwłaszcza kardiologicznymi, tradycyjnie podchodzi się z wielką ostrożnością. Co zrozumiałe, wielu specjalistów diagnostyki obrazowej
obawia się wykonywać MR u chorych z takimi urządzeniami,
gdyż ich zdaniem mogłoby to spowodować przemieszczenie lub
dysfunkcję wszczepionego urządzenia. Tak więc lekarz często
staje przed trudnym zadaniem wyważenia ryzyka i korzyści
wynikających z wykonania MR u tych chorych oraz ustalenia
czasu od wszczepienia urządzenia, po upływie którego można
wykonać to badanie.
W celu rozwiązania tego problemu American Heart Association (AHA) powołało niedawno zespół ekspertów w dziedzinach diagnostyki za pomocą MR, fizyki i bezpieczeństwa
MR, radiologii interwencyjnej oraz kardiologii ogólnej i interwencyjnej, w celu dokonania systematycznego przeglądu
danych i badań naukowych dotyczących bezpieczeństwa MR
w aspekcie urządzeń kardiologicznych, i sformułowania na tej
podstawie zestawu zaleceń. Efektem tego jest niedawno opublikowane Stanowisko [1].
Ryzyko związane z MR wynika z 3 podstawowych aspektów tego badania [1-4]. MR wykorzystuje niezwykle duże statyczne siły magnetyczne (zwykle od 30 000 do 60 000 razy
Adres do korespondencji:
Assoc. Professor of Medicine Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA, FSCAI, Baylor College of Medicine, Michael E. DeBakey, VA Medical Center, 2002 Holcombe Boulevard,
Houston, Texas 77030, USA, phone: 713-794-8919; 713-794-7300, 713-858-0340, fax:
713-794-7445, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 08.01.2008. Przyjęta do druku: 10.01.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (1-2): 8-9
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
większe niż pole magnetyczne Ziemi). To potężne pole magnetyczne teoretycznie może przemieścić wszczepione metalowe urządzenie kardiologiczne. Ponadto podczas skanowania
są wytwarzane „pulsy” energii fal o częstotliwości radiowej.
Jeśli wszczepione urządzenie magnetyczne zadziała jak „antena”, to energia fal radiowych może spowodować lokalny wzrost
temperatury lub przepływ prądu elektrycznego. Skanowanie
w MR wymaga też stosowania zmiennych w czasie pól magnetycznych (zwanych „gradientami”) w celu zobrazowania badanych struktur. Te szybko zmieniające się pola magnetyczne też
mogą prowadzić do powstania prądów elektrycznych.
Jedną z ważnych cech określających względne bezpieczeństwo wykonania MR jest stopień ferromagnetyzmu wszczepionego urządzenia. W uproszczeniu – stopień ferromagnetyzmu
określa, jaki jest wpływ pola magnetycznego na dany przedmiot. Urządzenia klasyfikuje się ogólnie na nieferromagnetyczne, słabo ferromagnetyczne i ferromagnetyczne. Ryzyko
badania zależy też częściowo od tego, czy urządzenie może
przewodzić prąd elektryczny (np. elektroda rozrusznika) i czy
ma części, na które mogą wpływać pola magnetyczne używane podczas skanowania (np. sam rozrusznik). Urządzenia,
które podczas testów okazały się nieferromagnetyczne, mogą
przewodzić prąd elektryczny i nie mają części aktywowanych
elektronicznie lub magnetycznie – w zasadzie można skanować
w dowolnym czasie po ich wszczepieniu. Na ogół nie uważa się
za bezpieczne skanowania urządzeń, które w testach określono
jako ferromagnetyczne.
W przypadku wielu urządzeń testy dają wyniki pośrednie między ferromagnetykami a nieferromagnetykami; takie
urządzenia określa się jako „słabo ferromagnetyczne”. Zawsze
było wiele wątpliwości związanych z tym, kiedy wykonanie
MR u pacjenta z wszczepionym urządzeniem tego typu jest
bezpieczne. Z jednej strony jest teoretycznie możliwe, że siły
powstające podczas MR mogłyby doprowadzić do poruszenia
lub przemieszczenia urządzenia. Z drugiej jednak strony wiele wszczepialnych urządzeń kardiologicznych zostaje podczas
implantacji mocno osadzonych lub przymocowanych do ściany
naczynia (np. stenty wieńcowe rozprężane pod wysokim ciśnieniem i dociskane do ściany tętnicy), a przez to mniej podatnych na poruszenie lub przemieszczenie. Uważa się, że w przy-
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego u chorych z wszczepionymi urządzeniami...
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
padku niektórych urządzeń proces gojenia tkanki występujący
w ciągu kilku tygodni od wszczepienia dodatkowo je mocno zakotwicza na miejscu, i dlatego niektórzy doradzają, aby
przed wykonaniem MR u chorego po wszczepieniu słabo ferromagnetycznego urządzenia odczekać około 6 tygodni.
Skoro wiele wszczepialnych urządzeń kardiologicznych jest
słabo ferromagnetycznych, to jak określić ryzyko i korzyści
z MR po wszczepieniu takiego urządzenia? Jeśli chodzi o niektóre urządzenia, co do których istnieją wystarczające dane
i uzgodnione poglądy, to jak się wydaje, MR można wykonywać w dowolnym czasie po wszczepieniu. To zalecenie odnosi
się do wielu obecnie badanych i stosowanych stentów wieńcowych, w tym do niektórych powszechnie stosowanych stentów
uwalniających leki (choć Czytelnik powinien zauważyć, że niektóre stenty stosowane w Europie mogły nie zostać jeszcze
tak przebadane, jak stenty dopuszczone do użytku w Stanach
Zjednoczonych). Dla innych urządzeń będących słabymi ferromagnetykami, odnośnie do których nie ma danych wystarczających do sformułowania rozstrzygających zaleceń, najrozsądniejsze wydaje się przyjęcie niżej opisanej taktyki. Kładzie
ona nacisk na dokonanie bilansu korzyści i ryzyka i uwzględnia ocenę kliniczną dokonywaną przez lekarza. W pierwszych
dniach i tygodniach po wszczepieniu takiego urządzenia, jeśli
potencjalna korzyść kliniczna z MR wykonanego w tym czasie
nie ulega wątpliwości (np. u chorego z ostrym pourazowym
bólem pleców), to prawdopodobnie korzyści z MR przewyższają wszelkie ryzyko z nim związane i zasadniczo należy wykonać badanie. U chorych, u których wykonanie MR kilka
tygodni później nie stanowi istotnej różnicy (np. u chorych
z przewlekłym bólem pleców od kilku lat), może być rozsądne
jego odsunięcie w czasie na około 6 tygodni po wszczepieniu
urządzenia. Czytelnik powinien zauważyć, że to ostatnie zalecenie opiera się na przesłankach rzeczywistych i teoretycznych;
zespół redagujący Stanowisko AHA starał się mocno podkreślić, że ostateczną decyzję należy oprzeć na klinicznej ocenie
korzyści i ryzyka.
Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, można stwierdzić,
że urządzenia nieferromagnetyczne, w tym większość obecnie
stosowanych stentów wieńcowych, niektóre stenty do naczyń
obwodowych, niektóre stentgrafty aortalne, większość protez
zastawkowych serca, niektóre urządzenia do zamykania ubytków ścian serca, niektóre filtry do żyły głównej dolnej i większość spiral do embolizacji – można bezpiecznie poddawać MR
w dowolnym czasie po ich wszczepieniu. Większość pozostałych urządzeń jest słabo ferromagnetyczna i w związku z tym
czas wykonania badania należy określić, biorąc pod uwagę korzyści i ryzyko, co omówiono powyżej.
Rozruszniki serca i ICD wymagają potraktowania odrębnie od pozostałych urządzeń kardiologicznych [1,5]. Biorąc
pod uwagę złożoność problematyki dotyczącej tych urządzeń,
wykonanie MR należy rozważać tylko wtedy, gdy inne metody
badań obrazowych nie mogą dostarczyć podobnych informacji, przy czym MR powinno się wykonywać w ośrodku posiadającym kompetencje w zakresie bezpieczeństwa i fizyki MR
oraz elektrofizjologii. Szczegółowe rozważania na temat MR
2
u chorych z rozrusznikami i ICD można znaleźć w Stanowisku
AHA.
Urządzenia wszczepiane tymczasowo, takie jak cewniki
do tętnicy płucnej (np. cewnik Swana i Ganza) i elektrody
do czasowej stymulacji przez­żylnej, też wymagają specjalnej
uwagi. Chociaż wiele takich urządzeń nie ma części ferromagnetycznych, to mogą zawierać materiał przewodzący prąd
elektryczny i potencjalnie stwarzać zagrożenie uszkodzeniem
termicznym. Dlatego przed MR trzeba ustalić, czy cewnik
do tętnicy płucnej zawiera szlaki przewodzące prąd elektryczny, czy nie. MR zasadniczo nie powinno się wykonywać u chorych z czasową stymulacją przezżylną.
Podsumowując: MR to znakomita i coraz częściej stosowana metoda badań obrazowych, i wobec zwiększającej się liczby
osób z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi coraz
częściej będzie się spotykać problem bezpieczeństwa i optymalnego czasu wykonania u nich MR. Ważne, aby chorym z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi wymagającym
MR nie odmawiać tego badania z powodu nieuzasadnionego
przekonania, że skanowanie tych urządzeń jest niemożliwe.
Równie ważne jest, aby lekarze kierujący na badania i specjaliści diagnostyki obrazowej znali zagadnienia bezpieczeństwa
wykonywania badań u tych chorych. W przypadku wszystkich urządzeń korzyści i ryzyko związane z badaniem trzeba rozważać indywidualnie; optymalny czas wykonania MR
zależy od stopnia ferromagnetyzmu urządzenia i od wskazań
klinicznych. Można sformułować ogólne zalecenia dotyczące
skanowania wszczepionych urządzeń, ale problematyka ich testowania i określania bezpieczeństwa jest często dość złożona
i wykracza poza ramy tego artykułu. Dlatego oprócz przejrzenia Stanowiska AHA na ten temat lekarz powinien wykorzystywać inne ogólne źródła zawierające informacje na temat
bezpieczeństwa MR [2,6,7], a także dane dotyczące konkretnego urządzenia wszczepionego choremu, na przykład specjalistyczne strony internetowe [8], podręczniki referencyjne [4]
oraz informacje dostarczane przez producentów urządzeń.
PIŚMIENNICTWO
1. Levine GN, Gomes AS, Arai AE, et al. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices: an American Heart Association scientific statement from the Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization,
Council on Clinical Cardiology, and the Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention: endorsed by the American College of Cardiology Foundation, the North
American Society for Cardiac Imaging, and the Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance. Circulation. 2007; 116: 2878-2891.
2. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices:
2007. AJR Am J Roentgenol. 2007; 188: 1447-1474.
3. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ, et al. American College of Radiology White
Paper on MR Safety. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178: 1335-1347.
4. Shellock FG. Reference Manual for Magnetic Resonance Safety, Implants, and
Devices: 2006 Edition. Los Angeles, Biomedical Research Publishing Group, 2006.
5. Faris OP, Shein M. Food and Drug Administration perspective: Magnetic resonance
imaging of pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator patients.
Circulation. 2006; 114: 1232-1233.
6. www.acr.org. accessed August 1, 2006.
7. www.IMRSER.org. 2006.
8. www.MRIsafety.com. accessed June 19, 2006.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (1-2)