SPRAWOZDANIE KOŃCOWE z wykonania zadania do programu

SPRAWOZDANIE KOŃCOWE
z wykonania zadania do programu
Sport, Kultura, Rekreacja i Turystyka
.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od...................... do........................,
określonego w umowie nr......................................................,
zawartej w dniu................................., pomiędzy:
Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Gostyniu
a
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/)
Data złożenia sprawozdania...............................
Część I. Informacje ogólne
1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane
2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych we wniosku organizacji
pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/ i w umowie)
1
3. Informacja o beneficjentach /adresatach zadania (liczba uczestników, w tym z terenu
powiatu gostyńskiego; w tym osób niepełnosprawnych: dzieci i dorosłych)
4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do złożonego wniosku organizacji
pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/)
5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów
administracji publicznej)
Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania
Całkowity koszt zadania (w zł): ..........................................................
w tym koszty pokryte z uzyskanego dofinansowania PFRON ( w zł): ......................................
w tym środki własne (w porównaniu z wnioskiem w zł): ...........................................................
1. Rozliczenie kosztów zadania (w zł)
Lp.
Rodzaj kosztów i sposób ich
kalkulacji
Całość zadania
koszt całkowity
W tym ze środków
PFRON
2
Łącznie:
2. Koszty ze względu na źródło finansowania
Źródło dofinansowania
zł
Całość zadania
%
Koszty pokryte z
dofinansowania PFRON
Środki własne
Wpłaty i opłaty uczestników
projektu – z jakiego tytułu?
Sponsorzy publiczni – podać
nazwę. Na jakiej podstawie?
Sponsorzy prywatni – podać
nazwę. Na podstawie jakiego
stosunku prawnego?
100 %
Ogółem:
3
Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
B. Zestawienie faktur (rachunków)
Lp. Numer dokumentu Data
księgowego
Nazwa wydatku
Kwota (zł)
W tym ze
środków
PFRON (zł)
Łącznie
4
C. Podsumowanie dotacji budżetu
Całkowity koszt zadania zaakceptowany w umowie ...................................................................
Kwota dofinansowania PFRON określona w umowie ................................................................
Przekazana łączna kwota dofinansowania PFRON .....................................................................
Poniesione łączne wydatki rzeczywiste z dofinansowaniem PFRON .........................................
Poniesione łączne wydatki pokryte z dofinansowania PFRON ...................................................
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań:
Rozliczenie – do zwrotu z dofinansowania PFRON ....................................................................
Część III. Dodatkowe informacje:
Załączniki:
1. ..................................................................
2. ..................................................................
3. ..................................................................
Oświadczam / my, że:
1. od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny organizacji pozarządowej/
podmiotu/ jednostki organizacyjnej/,
2. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualny stanem
prawnym i faktycznym,
3. zamówienia na dostawy i usługi za środki finansowe w ramach umowy zostały dokonane
zgodnie z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych.
.......................................................................................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki organizacyjnej/)
...................................................
.....................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej/ podmiotu/ jednostki
organizacyjnej/)
Poświadczenie złożenia sprawozdania
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)
5