„Wiki” , ul Pilska 3/2 93-467 Łódź , Nip 729-121-98

Stajnia” Malwinka”
Bełdów- Krzywa Wieś 18
95-070 Aleksandrów Łódzki, Polska
602 180 648
Kwestionariusz
www.stajniamalwina.pl
**Imię nazwisko osoby jeżdżącej:
**Dane adresowe:
Dane do faktury:
**Telefon:
**Oświadczenie o braku przeciwwskazań do uprawiania jazdy konnej:
Ja, niżej podpisany(a) (gdy osoba jest niepełnoletnia, wypełnia opiekun prawny)
………………………………………………………………………….
Oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwwskazania zdrowotne lub inne
do uprawiania : /*przeze mnie */przez mojego syna*/przez moją córkę*
(niepotrzebne skreślić)
rekreacyjnej jazdy konnej
**Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem Stajni „Malwinka”
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z regulaminem i akceptuje jego formę i
treść, oraz zobowiązuje się go przestrzegać.
Podpis osoby pełnoletniej / opiekunów prawnych
Data……………………………………………………….
** dane obowiązkowe
***Oświadczenie opiekunów prawnych:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie w zajęciach jazdy konnej
…………………………………………………… (osoby nieletniej będącej pod moją opieką)
Oraz wyrażam zgodę na samodzielny dojazd i powrót nieletniego ze stajni „Malwinka”
Podpis opiekunów prawnych:
*** dotyczy opiekunów osób nieletnich
Na podstawie ustawy z dn. 29 sierpnia 1999 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). informuję, że
Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane przez Stajnia Malwinka 95-070 Aleksandrów Łódzki , Krzywa Wieś w
celu i zakresie niezbędnym do realizacji ubezpieczenia oraz w celach marketingowych. Stajnia „Malwinka” oświadcza,
że nie będzie udostępniało tych danych osobom trzecim, zgodnie z ustawą
Strona 1