Burmistrz Miasta Łeby W N I O S E K o wydanie zezwolenia na

Łeba, dnia
Burmistrz Miasta Łeby
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż (sprzedaż i podawanie)
napojów alkoholowych
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż*/sprzedaż i podawanie* (*niewłaściwe skreślić)
napojów alkoholowych w
zlokalizowanym w Łebie przy
(określenie rodzaju lokalu, punktu)
ul.
na okres
lat,
1.RODZAJ ZEZWOLENIA
A - zezwolenie na napoje do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo
B - zezwolenie na napoje powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
C - zezwolenie na napoje powyżej 18% zawartości alkoholu
--------------------------------(właściwą literę zakreślić)
2.OZNACZENIE PRZEDSIĘBIORCY, JEGO SIEDZIBA I ADRES
(w przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania)
3.NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW LUB EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
4.PRZEDMIOT DZIAŁALNŚCI GOSPODARCZEJ
5.ADRES PUNKTU SPRZEDAŻY
6.ADRES PUNKTU SKŁADOWANIA NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH (MAGAZYNU
DYSTRYBUCYJNEGO)
...........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy dołączyć:
1.Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru przedsiębiorców.
2.Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.
3.Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w
budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
4.Decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego, o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z
dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. nr 171, poz. 1225).