Imię i nazwisko - Urząd Miasta Nowy Targ

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania dotacji na dofinansowanie wymiany systemu centralnego ogrzewania poprzez
wymianę niskowydajnych i nieekologicznych palenisk i kotłów na paliwa stałe na nowoczesne, proekologiczne kotły
w budynkach mieszkalnych na terenie Gminy Miasto Nowy Targ
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Imię i nazwisko:
Nowy Targ, dnia .............................
.....................................................................
Adres zamieszkania oraz inwestycji:
.....................................................................
tel: ........................... e-mail: .......................
DEKLARACJA
uczestnictwa w programie dofinansowania ze źródeł Wojewódzkiego Funduszu Ochrony
Środowiska i Gospodarki Wodnej w Krakowie w ramach PONE
Niniejszym oświadczam, iż jestem właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości
położonej pod adresem: ................................................................................................, która stanowi:
1. budynek mieszkalny*,
2. budynek usługowy*,
3. bydynek mieszkalno-usługowy*,
o łącznej powierzchni użytkowej ..................... m2 (powierzchnia z podatku od nieruchomości).
Deklaruję, że obecnie wykorzystywane źródło centralnego ogrzewania (c.o.) i wody
użytkowej (c.w.u.) w ww. budynku jest na węgiel/koks/drewno/miał/trociny/pelety/inne* (podać
jakie) .........................., o mocy ...... kW i wymienię na poniższe urządzenie proekologiczne:
A.
kocioł na gaz z sieci*, o mocy ...... kW,
B.
kocioł na biomasę o sprawności energetycznej większej bądź równej 87%
odpowiadający klasie 5 wg normy PN-EN 303-5: 2012 *, o mocy ...... kW,
C.
kocioł
na
węgiel
o
sprawności
energetycznej
większej
bądź
równej
87%
odpowiadający klasie 5 wg normy PN-EN 303-5: 2012 *, o mocy ...... kW.
Informuję, że mój budynek obecnie posiada/nie posiada* możliwości podłączenia do sieci
gazowej. Ponadto mój budynek posiada/nie posiada* możliwości podłączenia do sieci
ciepłowniczej.
Przedmiotową inwestycję deklaruję zrealizować w terminie**:
do końca 2016
roku
do końca 2017
roku
** - wpisać X w odpowiedniej rubryce.
* - podkreślić odpowiednie.
do końca 2018
roku
do końca 2019
roku
do końca 2020
roku
Czytelny podpis:
...............................................
Załaczniki:
1. Kopia decyzji Burmistrza Miasta Nowy Targ w zakresie podatku od nieruchomości,
2. Dokumentacja fotograficzna kotłowni oraz kotła i tabliczki znamionowej na kotle, a w przypadku jej braku
oświadczenie właściciela o mocy kotła w kW zatwierdzone przez uprawnionego hydraulika.