Wniosek o zarejestrowanie pontonu lub łodzi

Wodzisław Śląski, dnia.………………….
Wnioskodawca:
……………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………..
(adres zamieszkania)
……………………………………..
STAROSTA WODZISŁAWSKI
za pośrednictwem
Wydziału Obywatelskiego, Ochrony
Informacji Niejawnych
i Zarządzania Kryzysowego
ul. Pszowska 92 a
44-300 Wodzisław Śląski
WNIOSEK
o zarejestrowanie sprzętu pływackiego służącego do amatorskiego połowu
ryb
Na podstawie art. 20 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie
śródlądowym (tekst jednolity Dz. U. z 2009 r. Nr 189 poz. 1471. z późn. zm.) wnoszę
o rejestrację sprzętu pływackiego, który będzie mi służył do amatorskiego połowu ryb. Należę
do koła wędkarskiego ...................................................................................................................
DANE SPRZĘTU:
1. Rodzaj sprzętu pływającego (łódź, ponton, itp.):
……………………………………………….........................................................................
2. Nazwa i model sprzętu:
……………………………………………………………………………………………….
3. Wymiary1: długość ………… mb, szerokość ……….. mb.
4. Rodzaj napędu (wiosłowy, mechaniczny [silnik doczepny, wbudowany], elektryczny,
spalinowy, itp.)
……………………………………………………………………………………………….
5. Moc silnika: …..……. kW2, ….…….. KM.
6.
Ilość osób:………………., ilość komór:……………….
ISO 9001:2008
WOZ.1611.02.2013
1/2
OŚWIADCZENIE
Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że zgłoszony do rejestracji
sprzęt pływający, jest moją własnością oraz znajduje się w należytym stanie technicznym, nadającym go do
użytku, z zachowaniem zasad bezpieczeństwa, określonych w ustawie o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2006 r.,
Nr 123, poz. 857, z późn. zm.).
Oświadczam ponadto, że zobowiązuję się powiadomić tutejszy organ o sprzedaży, kradzieży lub zniszczeniu
wyżej wymienionego sprzętu pływającego.
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
Zarejestrowano ponton / łódź3 i nadano nr rej. SL – WOD - .....................................................
dnia .......................................... pobrano opłatę ..........................................................................
........................................................
(podpis osoby rejestrującej)
potwierdzam odbiór:
.......................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik:
Opłata skarbowa w wysokości 17 zł. Wpłaty należy dokonać na konto Urzędu Miasta
w Wodzisławiu Śląskim, zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie
skarbowej, cz. II-wydanie zaświadczenia (tj. Dz. U. z 2012 r., poz. 1282, z późn. zm.).
1
zgodnie z art. 18, ust. 3 ustawy o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2006 r., Nr 123, poz. 857, z późn. zm.) statek używany do
połowu ryb bez napędu mechanicznego nie może przekroczyć iloczynu długości i szerokości wynoszącego 20 m2.
2
na podstawie art. 18, ust. 3 ustawy o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2006 r., Nr 123, poz. 857, z późn. zm.) napęd
mechaniczny nie może przekroczyć 20 kW.
3
niepotrzebne skreślić.
ISO 9001:2008
WOZ.1611.02.2013
2/2