Pobierz pełną wersję artykułu - Ekonomia i Prawo w Ochronie Zdrowia

Renata Pajewska-Kwaśny*
MOŻLIWOŚCI IMPLEMENTACJI
W POLSCE WYBRANYCH ASPEKTÓW
AMERYKAŃSKIEGO SYSTEMU
UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH
Streszczenie
Niniejsze opracowanie ma na celu analizę zasad funkcjonowania systemu opieki
zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych i próbę implementacji wybranych cech tego systemu do warunków polskich. Autorka przedstawiła zasadnicze elementy tego systemu
z uwzględnieniem roli sektora publicznego i prywatnego oraz w kontekście rozwiązań
prawnych wprowadzonych w ostatnich latach, w tym zwłaszcza słynnej reformy Obamacare. W końcowej części dokonano syntetycznego porównania obu systemów: polskiego
i amerykańskiego oraz wskazano, które elementy systemu amerykańskiego mogłyby być
przeniesione na grunt polski mimo znaczących różnić, jakie występują w obu krajach.
Słowa kluczowe: program Medicaid, program Medicare, ubezpieczenia prywatne, ubezpieczenia grupowe, ulgi podatkowe, konto zdrowotne
*dr Renata Pajewska-Kwaśny, Szkoła Główna Handlowa w Warszawie, Instytut Bankowości
i Ubezpieczeń Gospodarczych.
96
Renata Pajewska-Kwaśny
POSSIBILITIES OF IMPLEMENTATION OF SOME ASPECTS
OF THE AMERICAN HEALTH INSURANCE SYSTEM
IN POLAND
Summary
This article is focused on the analysis of principles of the American healthcare system,
and it attempts to implement some of these principles in the Polish reality. The essential
elements of the American system are presented, taking into account the private and state
sector according to the legal solutions introduced in recent years, especially the famous
Obamacare reform. The final section includes a synthetic comparison of both systems,
Polish and American. Moreover, the paper identifies the regulations that could be applied
in the Polish system, regardless of the significant differences observed in both countries.
Keywords: Medicaid programme, Medicare programme, private insurance, group insurance, tax reliefs, health savings account
Wprowadzenie
Ostatnie dziesięciolecie w Polsce upłynęło m.in. pod znakiem dyskusji nad
usprawnieniem systemu ochrony zdrowia i zasad jego finansowania. Dyskusje
te w większości przypadków zawierają wiele merytorycznych argumentów, jednakże
nierzadko są elementem gry politycznej i sporów ideowych. To, co łączy wszystkich
zaangażowanych w ten temat, to fakt, że obecny stan opieki zdrowotnej w Polsce
wymaga przeprowadzenia dogłębnych reform, tak aby polepszyć efektywność zaangażowanych środków finansowych w ochronę zdrowia, jak również ułatwić dostęp
do lekarzy specjalistów osobom tego potrzebującym.
Wśród metod zmierzających do uzdrowienia bieżącej sytuacji wielokrotnie
przytaczane są doświadczenia zagraniczne. Mimo iż chyba nie ma na świecie rozwiązań idealnych w tym zakresie, to jednak warto zastanowić się nad implementacją
przynajmniej części z nich, tak aby możliwie skutecznie wdrożyć sprawdzone rozwiązania. Wśród uczestników dyskusji wielokrotnie przewija się pomysł uwzględnienia w przyszłym systemie mechanizmów rynkowych, większej komercjalizacji
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
97
procesów leczenia przy jednoczesnym zabezpieczeniu dostępu do leczenia osobom
nisko uposażonym, których nie stać na płacenie za dostęp do opieki medycznej.
Dlatego też niniejsze opracowanie ma na celu przedstawienie zasad funkcjonowania amerykańskiego systemu opieki medycznej jako jednego z najsilniej
urynkowionych i zastanowienie się, czy istniejące w nim rozwiązania można choć
w niewielkiej części zaimplementować na rynku polskim.
Model systemu ubezpieczeń zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych określany
jest jako rezydualny, czyli taki, w którym dominuje rola sektora prywatnego, jest
traktowany jako pole działalności ekonomicznej, gdzie zdrowie jest towarem. Na
rynku tym panuje duża swoboda indywidualnej odpowiedzialności za stan zdrowia – państwo świadczy finansowanie ubezpieczenia zdrowotnego tylko dla wybranych grup społecznych.
Konstytucja Stanów Zjednoczonych wprost nie gwarantuje dostępu do opieki
zdrowotnej w odróżnieniu do Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. To, co przede
wszystkim charakteryzuje amerykańską służbę zdrowia, to fakt, iż pod koniec 2000 r.
funkcjonowało tam łącznie około 700 podmiotów świadczących usługi medyczne
(szpitali, przychodni), w większości prywatnych1. Taka liczba placówek stwarza
dużą konkurencję, co daje Stanom Zjednoczonym czołowe miejsce wśród krajów
o najwyższej jakości świadczonych usług, jak również wysokie zaawansowanie
technologiczne. Niestety amerykański model posiada niską efektywność wykorzystania zasobów finansowych: źródła wspominają o 1/4 nakładów przeznaczanych
na obsługę administracyjną2.
W Europie występują dwa najpopularniejsze modele systemów ubezpieczeń
zdrowotnych: Beveridge’a i Bismarcka. Z kolei w Stanach Zjednoczonych panujący system całkowicie odmienny od europejskich – rezydualny – różni się nie
tylko sposobem zarządzania, ale także postrzeganiem pacjenta i szeroko rozumianego zdrowia, które, jak wczesniej już wspomniano, traktowane jest jak każde inne
dobro na rynku.
1. Rozwój ubezpieczeń zdrowotnych w USA
Najwcześniejsze wzmianki dotyczące ubezpieczeń, pojawiają się w 1850 r., kiedy
Franklin Assurance Company of Massachussetts zaczęło oferować swoje usługi
1 K. Krajewski-Siuda, P. Romaniuk, Systemy zdrowotne – rozwiązania stosowane w innych krajach,
w: Zdrowie publiczne. Stan obecny, reformy ostatnich 20 lat, model docelowy, Instytut Sobieskiego, Warszawa
2011, s. 41.
2 Ibidem.
98
Renata Pajewska-Kwaśny
z zakresu pokrywania kosztów leczenia wszelkich kontuzji podróżnym, którzy jako
środka transportu używali kolei lub parowców.
Kolejne ubezpieczenia dotyczące opieki zdrowotnej pojawiły się dopiero w latach
30. XX wieku. Przyczyną tak późnego rozwoju tej gałęzi ubezpieczeń w USA była
bardzo niska jakość świadczonych usług. Dodatkowo aż do wczesnych lat 20.
XX wieku poziom zaawansowania medycyny również pozostawał wiele do życzenia, co powodowało, że większość Amerykanów leczyła się w domu, traktując szpitale jako instytucje zawodne3.
Czasy wielkiego kryzysu (1929–1939) to oprócz ekonomicznego załamania
wzrost znaczenia ubezpieczeń zdrowotnych – w 1929 r. dr Justin Ford Kimball,
dyrektor administracji uniwersyteckiego szpitala Baylor w Dallas (Teksas), zorientował się, że stanowiący większość pacjentów szpitala wykładowcy i nauczyciele często nie dysponują środkami wystarczającymi na pokrycie rachunków za leczenie.
Aby rozwiązać ten problem, postanowił stworzyć specjalny fundusz – nauczyciele
mieli miesięcznie płacić składkę 50 centów, w zamian otrzymując gwarancję świadczeń szpitalnych maksymalnie do 21 dni w każdym roku kalendarzowym. Fundusz
wkrótce przekształcił się w towarzystwo ubezpieczeniowe Blue Cross i rozszerzył
swoją działalność na inne grupy zawodowe w Dallas, a następnie w całym kraju.
W 1939 r. w Kalifornii wśród pracowników kopalni i tartaków należących do
kompanii Pacific Nortwest rozwinęły się podobne programy, zapewniające świadczenia medyczne nazwane Blue Shield, stając się kolejnym narodowym dostarczycielem usługi ubezpieczeniowej z zakresu leczenie szpitalnego.
W okresie II wojny światowej paradoksalnie zwiększyło się zapotrzebowanie
na usługi ubezpieczeniowe, co stanowiło istotny bodziec dla rozwoju ubezpieczeń
oferowanych przez pracodawców. Lata 30. XX wieku to także szybki rozwój wpływów
związków zawodowych. Te dwa czynniki spowodowały, że pracodawcy, potrzebując
rąk do pracy (należy pamiętać, iż okres II wojny światowej to czas dużego rozwoju
amerykańskiej gospodarki), zatrudniali ludzi, a jako zachętę oferowali im wynegocjowane przez związki zawodowe ubezpieczenie zdrowotne. Jako że gospodarka
kwitła także w latach następujących po wojnie, taki system ubezpieczeń stał się najpopularniejszym i pozostał takim do dziś4. Według szacunków w 1965 r. ponad 3/4
ludności USA posiadało szeroko rozumiane prywatne ubezpieczenie zdrowotne5.
3 The History of Medical Insurance in the United States, Healthcare Economics and Management, „Yale
Journal of Medicine and Law”, listopad 2009, http://www.yalemedlaw.com/2009/11/the-history-of-medical-insurance-in-the-united-states/ (dostęp 24.03.2014).
4 Health Insurance Coverage of the Total Population, The Henry J. Kaiser Family Foundation, http://kff.
org/other/state-indicator/total-population/ (dostęp 15.10.2015).
5 J. Brecher, B. Smith, T. Costello, How the American Health Care System Got that Way, http://www.
truth-out.org/archive/item/81534: how-the-american-health-care-system-got-that-way (dostęp 26.03.2014).
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
99
Tak prężny rozwój ubezpieczeń spowodował brak zainteresowania i wsparcia ze
strony państwa aż do połowy lat 50. XX wieku, kiedy pod wpływem rosnącej presji
biedniejszej części społeczeństwa rząd po raz pierwszy zaczął pracować nad taką
organizacją służby zdrowia, która zapewni każdemu dostęp do opieki medycznej
na podobnym poziomie. W pełni udało się to dopiero w 1965 r. dzięki większości Partii Demokratycznej w Kongresie, która uchwaliła wdrożenie dwóch planów
medycznych: Medicaid dla osób osiągających niskie dochody oraz Medicare dla
osób niepełnosprawnych i powyżej 65. roku życia.
Od tamtego czasu w amerykańskim modelu ubezpieczeń zdrowotnych nie pojawiły się duże zmiany legislacyjne, raczej były to drobne korekty, które jednak nie
spowodowały zmian w głównym trzonie, tj. dużej roli ubezpieczeń zdrowotnych
oferowanych przez pracodawców, programów Medicaid i Medicare.
2. Charakterystyka systemu
Stany Zjednoczone są jednym z niewielu krajów na świecie, gdzie wysoko rozwinięte wiedza i technologia medyczna nie idą w parze z powszechnym dostępem
obywateli do tych zdobyczy. Według badań w 2012 r. ponad 46 mln Amerykanów
nie było ubezpieczonych6.
Rysunek 1. Dostawcy ubezpieczeń zdrowotnych w USA w 2012 r.
1%
15%
48%
14%
16%
5%
Ubezpieczenie u pracodawcy
Medicaid
Pozostałe publiczne
Pozostałe prywatne
Medicare
Nieubezpieczeni
Źródło: Opracowanie własne na podstawie Health Insurance Coverage of the Total Population, The Henry J. Kaiser
Family Foundation, http://kff.org/other/state-indicator/total-population/ (dostęp 15.10.2015).
6
Health Insurance Coverage of the Total Population, op.cit.
100
Renata Pajewska-Kwaśny
Stanami o największej liczbie nieubezpieczonych są: Floryda (21% populacji
stanu), Luizjana (20% populacji stanu) oraz Alaska i Kalifornia (po 19% populacji
stanu). Z kolei stanami o najniższej liczbie nieubezpieczonych są: Massachussetts
(4% populacji stanu), Vermont, Connecticut oraz Dystrykt Kolumbii (po 8% populacji stanu) i Minnesota (9%)7.
Z powyższych danych można wnioskować, że stany północne, które są lepiej
rozwinięte pod względem przemysłowym i edukacyjnym, radzą sobie lepiej z problemem nieubezpieczonych. Są one w większości zamieszkiwane przez WASP
– białych Anglosasów o wyznaniu protestanckim, którzy według badań są zamożniejsi niż pozostałe grupy etniczne licznie zamieszkujące stany graniczące z krajami Ameryki Łacińskiej, borykające się z dużą liczbą emigrantów, żyjących często
poniżej średniej granicy ubóstwa.
Ubezpieczenia oferowane z kolei przez pracodawców stanowią aż 48% wszystkich ubezpieczeń i wrosły bardzo głęboko w tradycję amerykańską. Wszelkie próby
zmiany tego stanu spełzły na niczym, zaś Paul Starr, amerykański pisarz uhonorowany w 1983 r. nagrodą Pulitzera, stwierdził, że jakakolwiek zmiana w tym systemie
jest niemożliwa ze względu na to, iż każda ingerencja państwa w sposób wynagradzania pracowników za pomocą dodatkowych benefitów przez przedsiębiorców
będzie postrzegana jako zamach na swobodę obywatelską8.
Wygląda więc na to, że jakiekolwiek zmiany – chociażby opisana dalej Ustawa
o Dostępności Opieki Medycznej i Ochronie Praw Pacjenta (Patient Protection and
Affordable Care Act), wprowadzana przez prezydenta Baracka Obamę – niewiele
mogą zmienić w strukturze tego systemu.
W odróżnieniu od polskiej – w amerykańskiej konstytucji nie opisuje się opieki
zdrowotnej jako niezbywalnego prawa obywatelskiego. W dziesiątej poprawce wraz
z późniejszymi zmianami wspomniano jedynie o tym, iż powinno zająć się tym
państwo lub obywatele na własną odpowiedzialność.
System ubezpieczeń zdrowotnych jest regulowany prawami: federalnym i stanowymi (ustalanymi przez każdy stan odrębnie, jednak w ramach prawa federalnego) z uwzględnieniem ustawy McCarrana-Fergusona9.
7
Ibidem.
P. Starr, The Social Transformation Of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the
Making of a Vast Industry, rozdział II, Basic Books, New York 1983.
9 Ustawa McCarrana+Fergusona to ustawa, która wyłącza działalność ubezpieczeniową spod większości
zapisów prawa federalnego, w tym prawa antymonopolowego, i daje poszczególnym stanom prawo regulowania rynku ubezpieczeń, a także nakładania na towarzystwa ubezpieczeniowe podatków stanowych.
Źródło: US Code, Artykuł 15, Rozdział 93, paragraf 6701, http://www.law.cornell.edu/uscode/text/15/6701
(dostęp 1.04.2014).
8
101
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
3. Finansowanie ubezpieczeń zdrowotnych
Amerykański system ubezpieczeń zdrowotnych jest opisywany jako posiadający
kilka źródeł finansowania (tzw. multi-payer system). Finansowanie części publicznej
odbywa się z podatków, a więc przez rząd, natomiast część prywatna pokrywana
jest bezpośrednio przez beneficjentów lub przez pracodawców, którzy swoim pracownikom oferują ubezpieczenie zdrowotne jako dodatkowy benefit.
Na rysunku 2 przedstawiono przepływy finansowe w amerykańskim systemie
ochrony zdrowia.
Rysunek 2. Przepływy finansowe w amerykańskim systemie ochrony zdrowia
Osoby fizyczne/
przedsiębiorcy
Wpłaty bezpośrednie od beneficjentów
Podatki
Dostawcy usług
medycznych
Medicare, Medicaid
S-CHIP, VA
Rząd federalny
Składki
Składki płacone przez obywateli
Płatności dla
dostawców usług
Prywatne firmy
ubezpieczeniowe
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Kao-Ping Chua, Overview of the U. S. Health Care System, AMSA Jack
Rutledge Fellow 2005–2006, luty 2006.
Warto dodać, iż w 2014 r. w USA wydano łącznie 2,75 bln dolarów (co daje
16,4% PKB), z czego 44,7% było wydatkiem rządowym10.
4. Struktura publicznego ubezpieczenia zdrowotnego
W ramach amerykańskiego systemu ubezpieczeń zdrowotnych funkcjonuje
kilka programów. Są to: Medicare, Medicaid, TRICARE, State-Children’s Health
Insurance Program (S-CHIP) i Veterans Health Administration (VA).
10 http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT#
(dostęp 15.10.2015).
102
Renata Pajewska-Kwaśny
Medicare jest federalnym ubezpieczeniem zdrowotnym, które przeznaczone jest
dla osób w wieku 65 lat i starszych, a także dla osób niepełnosprawnych. Program
ten jest finansowany z podatków federalnych, podatków od wynagrodzeń i w pewnej części przez samych beneficjentów11.
Medicare składa się z czterech części. Ubezpieczony może wybrać, w ramach
której z nich chce zostać ubezpieczony:
■■ część A – ubezpieczenie szpitalne, obejmujące swoim zakresem nie tylko zabiegi
podczas pobytu w szpitalu, lecz także opiekę pielęgniarską, opiekę lekarską
w domu i w hospicjum. Ta część ubezpieczenia jest darmowa, jeśli ubezpieczony przepracował minimum 40 kwartałów (10 lat), w przeciwnym wypadku
zostanie naliczona składka;
■■ część B – ubezpieczenie medyczne, które zapewnia podstawowe zabiegi lekarskie, opiekę zapobiegającą chorobom, świadczenia medyczne przy chorobach
przewlekłych, opiekę ambulatoryjną, badania laboratoryjne, rentgen, opiekę
psychiatryczną. Za tą część ubezpieczenia pobierana jest miesięczna składka;
■■ część C – stanowi swoiste ubezpieczenie w ubezpieczeniu, ponieważ część
tę tworzą prywatni ubezpieczyciele, którzy zobligowani są do dostarczania tych
samych usług co Medicare A lub B. Takie plany ubezpieczeniowe są znane jako
Medicare Advantage Plans i tworzą go:
1) HMOs – Health Maintenance Organizations (w wolnym przekładzie: organizacje wspomagania zdrowia), które świadczą usługi medyczne jako sieć
placówek (można je porównać z funkcjonującymi na polskim rynku prywatnymi sieciami medycznymi, np. Medicover). Ten plan dostarcza m.in.
usług lekarza rodzinnego, internistę i w części planów także ginekologa.
Pozostałe specjalizacje wymagają skierowań, wówczas nie ma konieczności pokrywania dodatkowych kosztów;
2) PPOs – Preferred Provider Organisations (w wolnym przekładzie: organizacje zalecanych dostawców usług) – w ramach planu pacjent ma dostęp
do kilku sieci medycznych i może dowolnie z nich korzystać bez dodatkowych skierowań;
■■ część D – obejmuje ubezpieczenie dotyczące wypisywania recept i kosztu lekarstw
(jest to usługa niezależna od wizyty lekarskiej). Wprowadzono ją w 2006 r.
11 B. Irvine, E. Clarke, E. Bidgood, CIVITAS Healthcare Systems: The USA, 2013, http://www.civitas.org.
uk/nhs/download/USABrief.pdf (dostęp 13.03.2014).
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
103
Ubezpieczeni objęci programem B płacą miesięczną składkę w wysokości 96,40
dolarów (dane z 2009 r.). Szacuje się, że 86% starszych członków Medicare korzysta z programów A i B12.
Medicaid jest z kolei przeznaczony dla osób z niskimi dochodami (133% federalnego minimum socjalnego) i dla osób niepełnosprawnych. Zgodnie z prawem
federalnym program ten musi objąć swoją pieczą wszelkie grupy z niskimi dochodami: kobiety ciężarne, dzieci, osoby starsze i rodziców. Dorosłe osoby bezdzietne
nie są objęte Medicaid i jest to główną przyczyną tego, że wiele osób nie kwalifikuje
się do uczestniczenia w programie, ponieważ zarabiają tuż powyżej wymaganego
progu dochodowego.
Każdy ze stanów sam ustala zasady funkcjonowania programu (z poszanowaniem prawa federalnego), dlatego też można powiedzieć, że w stanach funkcjonuje
51 różnych programów z zakresem Medicaid (50 stanów + Dystrykt Kolumbii).
Finansowanie odbywa się poprzez podatki stanowe i federalne, średnie finansowanie przez rząd wynosi 57%13.
Z programem Medicaid ściśle związany jest kolejny program ubezpieczeniowy
– S-CHIP – State Children’s Health Insurance Program. Ubezpieczeniem tym
są objęte dzieci w tych rodzinach, które nie kwalifikują się do Medicaid i które nie
są też w stanie zapewnić swoim dzieciom innego ubezpieczenia zdrowotnego. Program został wprowadzony w 1997 r. przez prezydenta Billa Clintona i jest efektem
próby wdrożenia reformy zdrowotnej (zakończonej niestety niepowodzeniem).
Jako że programy Medicaid i S-CHIP są ze sobą ściśle powiązane, w większości
stanów wspólne są źródła finansowania i struktury administracyjne do ich obsługi.
Programem przewidzianym dla weteranów wojskowych jest VA – Veterans
Health Administration. W ramach tego programu byli wojskowi mają możliwość
skorzystać z usług medycznych w placówkach należących do państwa za drobną
opłatą lub bez opłat (w zależności od rodzaju świadczenia).
TRICARE jest programem ubezpieczenia medycznego dla pracowników cywilnych zatrudnionych w strukturach Ministerstwa Obrony i dla ich rodzin. System
swoją strukturą i sposobem finansowania przypomina Medicare.
W ramach ubezpieczeń powszechnych warto wspomnieć także o centrach
zdrowia (Health Centers), które są niepublicznymi organizacjami typu non-profit
i zajmują się świadczeniem usług medycznych dla osób nieubezpieczonych lub dla
tych, których świadczenie nie może zostać zrealizowane w strukturach p
­ aństwowych
12 Ibidem.
13 Annual Update of the HHS Poverty Guidelines, https://www.federalregister.gov/articles/2013/01/24/2013–01422/annual-update-of-the-hhs-poverty-guidelines (dostęp 31.01.2013).
104
Renata Pajewska-Kwaśny
z powodu niedoubezpieczenia. Szacunki wskazują, że takie centra kosztują rocznie
gospodarkę amerykańską blisko 24 mld dolarów14.
Należy wskazać, iż zgodnie z prawem federalnym w stanie zagrożenia życia
żaden szpital działający w strukturach Medicaid czy Medicare nie może odmówić
pomocy pacjentowi, niezależnie od tego, czy jest on zdolny do pokrycia kosztów
leczenia i pobytu. Szpitale, które obsługują większą liczbę takich pacjentów, otrzymują od rządu specjalne subsydia (Disproportionate Share Payment) rekompensujące brak zapłaty za usługę.
5. Struktura prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych
Pozostała, czyli zasadnicza część społeczeństwa amerykańskiego, leczona jest
na podstawie wykupionych komercyjnych polis ubezpieczeniowych. Wyróżnia się
trzy rodzaje prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych:
■■ ubezpieczenia medyczne zapewniane przez pracodawcę,
■■ ubezpieczenia medyczne indywidualne,
■■ zdrowotne konta oszczędnościowe.
Ubezpieczenia medyczne pracodawcy są najbardziej popularną formą ubezpieczeń zdrowotnych i jednocześnie najbardziej poszukiwanym benefitem. Dla pracodawcy szczególną zachętą jest otrzymywanie z tego tytułu dużych ulg podatkowych.
Ubezpieczenia tego typu najczęściej są powierzane komercyjnym towarzystwom ubezpieczeniowym (np. Cigna), ale także typu non-profit (Blue Cross/Blue
Shield). Duże koncerny, np. General Motors, tworzą ubezpieczenia typu captive
lub zakładają TUW-y.
Zakres ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę jest różny i zależy
od kwoty, jaką pracodawca przeznacza na tego typu usługi. W wielu wypadkach
finansowanie odbywa się w ten sposób, że pracodawca pokrywa większą część
składki, zaś różnica jest płacona przez beneficjenta ubezpieczenia. Dużym minusem tego typu programu ubezpieczeniowego jest to, że ochroną ubezpieczeniową
nie są objęci członkowie rodziny.
Indywidualne ubezpieczenia medyczne są popularne zwłaszcza wśród osób
prowadzących własną działalność lub osób na emeryturze. Preexisting (historia ubezpieczenia i ocena ryzyka traktowane łącznie) ma tutaj duże zastosowanie
– ubezpieczyciel może zróżnicować składkę w zależności od ponoszonego ryzyka.
Zgodnie z tą zasadą składka dla zdrowego ubezpieczonego będzie niższa niż dla
14 B. Irvine,
E. Clarke, E. Bidgood, CIVITAS Healthcare Systems…, op.cit.
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
105
osoby, która cierpi na różne schorzenia, a ponieważ ubezpieczeni tutaj sami finansują swoje składki, ma to przełożenie na niewielkie zainteresowanie (zaledwie 5%
uprawnionych do ubezpieczenia obywateli).
Zdrowotne konta oszczędnościowe (Health Savings Account) zostały wprowadzone przez prezydenta Clintona w 1997 r. razem z częścią D pakietu Medicare.
Konta tego rodzaju pozwalają na zwolnione z opodatkowania (do określonej kwoty)
oszczędzanie z myślą o przyszłych wydatkach na świadczenia medyczne i są one
powiązane ze specjalnie przygotowanym ubezpieczeniem zdrowotnym. Ubezpieczenie pokrywa koszty związane z leczeniem w chwili, gdy przekroczą one kwotę
zwolnioną z podatku (ustalaną przez państwo).
Oszczędności mogą być wpłacane zarówno przez pracownika, jak i pracodawcę.
Zgromadzone środki są inwestowane podobnie, jak ma to miejsce w przypadku
amerykańskich kont emerytalnych. Przy otwarciu takiego rachunku jego posiadacz automatycznie zobowiązany jest do dokonywania cyklicznych wpłat na niego
(kwotowo bądź jako procent od dochodów). Wypłata odbywa się na ściśle określonych warunkach: środki z rachunku muszą służyć do pokrycia kosztów świadczeń
medycznych. Jeśli wypłata nastąpi z innego powodu, posiadacz traci ulgę podatkową.
Zdrowotne konto oszczędnościowe jest przypisane do właściciela – oznacza
to, że jeśli rachunek został otwarty na wniosek pracodawcy, a jego właściciel (pracownik) zmienia pracę, rachunek automatycznie „podąża” za swoim właścicielem.
Wprowadzenie tego rodzaju rachunków pozwoliło na wzrost świadomości społeczeństwa, a w zakresie kosztów świadczeń medycznych udało się ograniczyć liczbę
świadczeń, które nie są konieczne, a także udało się wprowadzić lepsze zarządzanie procesem leczenia15.
6. Ustawa o dostępności opieki medycznej
i ochronie praw pacjenta
Ustawa o dostępności opieki medycznej i ochronie praw pacjenta (Patient Protection and Affordable Care Act) znana jest także jako Obamacare, ponieważ jej
wprowadzenie zapoczątkował prezydent Stanów Zjednoczonych Barack Obama
w 2010 r. Zapisy ustawy wchodzą w życie stopniowo – cały proces zakończy się
planowo w 2022 r. Celem ustawy jest udostępnienie ubezpieczenia medycznego za
15 P. Iltchev, Zdrowotne konta oszczędnościowe – nowy instrument finansowania w ochronie zdrowia; rozwój zdrowotnych kont oszczędnościowych w wybranych krajach, http://www.rzu.gov.
pl/files/20760__5272__Petre_Iltchev___Zdrowotne_konta_oszczednosciowe_____nowy_instrument_
finansowania_w_ochronie_zdrowia__rozwoj_zdrowotnych_.pdf (dostęp 28.03.2014).
106
Renata Pajewska-Kwaśny
możliwie najniższą cenę tym osobom, które do tej pory finansowo nie mogły sobie
pozwolić na takie ubezpieczenie, co jest o tyle ważne, że do tej pory 15% obywateli
nie posiada polisy ubezpieczeniowej – głównie ze względów finansowych.
To właśnie dzięki tej ustawie prywatni ubezpieczyciele nie mogą odmówić objęcia
ochroną ubezpieczeniową danej osoby. Wcześniej było to możliwe, zwłaszcza, gdy
pracownik miał problemy zdrowotne i pozostawał bez pracy lub jego pracodawca
nie oferował ubezpieczenia zdrowotnego (było to możliwe w dwóch wypadkach:
gdy firma zatrudniała mniej niż 20 osób lub gdy pracownik pracował poniżej 40
godzin tygodniowo). Obecnie większa część pracodawców jest zmuszona oferować
swoim pracownikom ubezpieczenia, ponieważ powyższe dwa wyjątki nie obowiązują. Obecnie wykupienie indywidualnego ubezpieczenia jest tańsze niż przed wejściem ustawy w życie, ponieważ określono w niej limity cen i kosztów (tzw. koszyk
usług), same polisy są dostępne dla chętnych na tzw. giełdach ubezpieczeniowych.
W ustawie zabroniono odmowy przyjęcia danej osoby do ochrony ubezpieczeniowej.
Ceny polis zdrowotnych zależą teraz od dwóch czynników: od dochodów i miejsca obywatela na tzw. skali ubóstwa, opracowywanej przez każdy stan. Zniesiono
również roczny limit na finansowanie leczenia. Ponadto każdy rezydent USA od
1 stycznia 2014 r. musi posiadać polisę ubezpieczeniową, a w przypadku jej braku
naliczana jest kara.
Pracodawcy, którzy zatrudniają powyżej 50 osób, są zobligowani oferować
ubezpieczenie medyczne pod groźbą kar finansowych. Dużą zachętą mają być tutaj
zwolnienia podatkowe. Zakłady ubezpieczeniowe będą musiały wdrożyć tzw. politykę 80/20, co oznacza, że maksymalnie 20% przychodu mogą stanowić wydatki
administracyjne, a resztę należy przeznaczyć na wydatki związane z leczeniem.
Ustawa spotkała się z dużą niechęcią opozycji, która jest blisko związana z lobby
sektora ubezpieczeń zdrowotnych, a właściciele towarzystw są często najhojniejszymi sponsorami republikańskich kongresmenów. Ponadto wprowadzenie regulacji nakazujących pewne działania kłóci się z mitem wolności działania, z którego
tak dumni są Amerykanie i którego bronią szczególnie ultraprawicowi republikanie.
Paul Starr w swojej książce określił medycynę jako jedyną grupę (interesów),
której udało się utrzymać w Ameryce dominującą rolę w świecie władzy. Dziedzina
ta, wywodząca się z zawodu o raczej średnim znaczeniu dla gospodarki, rozwinęła
się w świetnie prosperujący system szpitali, klinik, planów zdrowotnych, ubezpieczycieli i wiele innych organizacji, zatrudniających znaczącą część siły roboczej
kraju16, a jej wpływ na władze legislacyjne czy wykonawcze jest nie do przecenienia.
16 P. Starr: The Social Transformation Of American Medicine: The Rise Of A Sovereign Profession And The
Making Of A Vast Industry, rozdział III i IV New York, Basic Books 1983
107
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
Negatywny wpływ posiadanych możliwości widać niestety w przypadku protestów
lobby środowiska medycznego, zmierzających do obalenia Obamacare.
7. Porównanie systemów ubezpieczeń zdrowotnych
obowiązujących w USA i w Polsce
Systemy ubezpieczeń zdrowotnych, które obowiązują w USA i w Polsce, bardzo
się od siebie różnią. Najważniejsze ich cechy zostały porównane w tabeli 1.
Tabela 1. Porównanie systemów ubezpieczeń zdrowotnych w USA i w Polsce
Lp.
Kryterium
USA
Polska
1965
2003
Stopień swobody gospodarczej
w świadczeniu usług ochrony zdrowia
wysoki
niski
3
Stopień komercjalizacji sektora zdrowotnego
wysoki
niski
4
Zarządzanie opieką zdrowotną
każdy stan posiada
indywidualny system
federalny
scentralizowane
w NFZ
5
Wpływ na gospodarkę:
16,4
6,9
Wydatki na ochronę zdrowia ogółem
w przeliczeniu na 1 osobę (w tys. dolarów)18
8 508
1 452
Udział wydatków publicznych w wydatkach
ogółem19
47,8
70,3
1
Rok wdrożenia obecnie funkcjonującego
systemu opieki zdrowotnej
2
Udział całkowitych wydatków na ochronę
zdrowia w PKB (w %)17
6
Osoby nieubezpieczone (w %)
15
7,220
7
Udział dodatkowych ubezpieczeń
zdrowotnych w rynku (w %)
53
3,521
Źródło: opracowanie własne.
17 Narodowy
18Ibidem.
19Ibidem.
Rachunek Zdrowia za 2013 rok, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013, s. 7.
20http://www.federacjapz.pl/aktualnosci/nfz-nie-wiemy-ile-osb-jest-nieubezpieczonych,157 (dostęp
5.05.2014).
21 S. Thomson, E. Mossialos Private Health Insurance in the European Union. Final Report Prepared for
the European Commission, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities,
2009, LSE Health and Social Care, London School of Economics and Political Science, s. 28.
108
Renata Pajewska-Kwaśny
Dane zaprezentowane w tabeli 1 potwierdzają to, że obydwa systemy ubezpieczeń zdrowotnych różnią się od siebie diametralnie. Amerykański sektor opieki
zdrowotnej jest silnie skomercjalizowany, większość placówek należy do prywatnych inwestorów, dużą rolę odgrywają w nim prywatne praktyki lekarskie. Główne
założenia systemowe pozostają wspólne dla wszystkich 50 stanów, jednak każdy
z nich ma dużą swobodę w formułowaniu polityki zdrowotnej. Polski NFZ może
w takim świetle być postrzegany jako autokrata, monopolista – jednak paradoksalnie scentralizowanie zarządzanie przynajmniej w teorii pozwala chociażby na lepsze wykorzystanie posiadanych środków czy na kontrolę standardów.
Amerykański system ubezpieczeń zdrowotnych stanowi bardzo dobrze prosperujący biznes. Potwierdzenie można znaleźć m.in. w liczbach dotyczących całkowitych wydatków na ochronę zdrowia – ich udział w PKB to 16,4%, czyli ponad
dwa razy więcej niż w Polsce. Amerykanie ponoszą również duże wydatki w przeliczeniu na 1 osobę (cztery razy więcej niż w Polsce). Udział komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych w USA jest również imponujący – 53% (3,5% w Polsce). Takie
urynkowienie usług medycznych powoduje jednak dużą przepaść między bardziej i mniej zamożnymi obywatelami; aż 15% amerykańskiego społeczeństwa nie
posiada ubezpieczenia zdrowotnego (7,2% w Polsce). Ten stan rzeczy sprawia, że
często na izby przyjęć amerykańskich szpitali zgłaszają się osoby, których nie stać
na profilaktykę, a u których rozpoznaje się groźne choroby w zaawansowanym stadium – wcześniejsze rozpoznanie mogłoby doprowadzić do całkowitego wyleczenia, a na pewno do zmniejszenia kosztów leczenia.
Z kolei w Polsce niechlubną cechą systemu jest długi czas oczekiwania na wizytę
u specjalisty, co z kolei spowodowane jest niskimi nakładami finansowymi pozyskiwanymi z NFZ. Większa dostępność komercyjnych dodatkowych ubezpieczeń
zdrowotnych mogłaby diametralnie zmienić tę sytuację – niestety ze względu na brak
właściwej legislacji stan ten szybko się nie zmieni.
Podsumowanie
Ubezpieczenia zdrowotne w USA i w Polsce są całkowicie odmienne, jednak
nie można stwierdzić z pełną stanowczością, że któryś system jest lepszy czy gorszy. Ich odmienność powoduje, że łatwiej można doszukać się cech wartych przeniesienia na rodzimy grunt.
Patrząc pod tym kątem – warto zauważyć, że istotną zachętą do wykupywania
polis zdrowotnych w USA są ulgi podatkowe. Zarówno przedsiębiorcy, jak i osoby
fizyczne mogą być w ten sposób zachęcani do wykupywania polis zwłaszcza w tym
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
109
zakresie, w którym jest to dobrowolny, dodatkowy pakiet ochronny. W Polsce wielokrotnie postulowano wprowadzenie takich rozwiązań, argumentując to zwiększeniem zainteresowania dodatkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. Przedstawiciele
Ministerstwa Finansów odrzucali te propozycje ze względu na restrykcyjną polityką fiskalną. Jak widać w USA nawet kryzys finansowy, który przeniósł się na całą
gospodarkę, nie spowodował rezygnacji z tak przyjętej polityki podatkowej.
Również system finansowania świadczeń zdrowotnych w USA prowadzi do
wielu wniosków istotnych dla Polski. Jego analiza potwierdza, że system oparty
na konkurencji między płatnikami może być efektywny i jest bardzo wydajny.
Obecnie w Polsce trwają dyskusje nad tą kwestią i poszczególni jej uczestnicy
podkreślają jednoznacznie, że obecne rozwiązania nie zapewniają wydajności
i efektywności w zarządzaniu środkami publicznymi. Narodowy Fundusz Zdrowia jako główny i jedyny dysponent środków finansowych, z których pokrywane
są koszty leczenia w systemie publicznym, nie musi czynić żadnych starań w trosce o podniesienie efektywności, gdyż nie ma żadnych bodźców ku temu, żeby
wprowadzać innowacyjne i oszczędne metody zarządzania, a dopływ środków
do systemu jest z góry zagwarantowany i niczym niezagrożony. Dopuszczenie do
systemu nowych instytucji działających na zasadach komercyjnych, np. zakłady
ubezpieczeń, wymusi konkurencję i racjonalizację działań, dzięki czemu może
szybko się okazać, że te same środki finansowe mogą znacznie ułatwić dostęp do
świadczeń szerszej grupie pacjentów.
Kolejną, niezwykle istotną cechą, która powinna być przeniesiona na polski
grunt, jest świadomość ubezpieczeniowa społeczeństwa amerykańskiego. Mimo
pozornej swobody w zakresie warunków funkcjonowania obywateli amerykańskich
i gwarancji możliwości wyboru przy podejmowaniu decyzji życiowych nie prowadzi
to do powstania dużej grupy osób nieubezpieczonych, które uprawiają zdrowotny
hazard moralny. Dodatkowo system ulg i zwyżek wymusza na ubezpieczonych
osobach dbanie o swój stan zdrowia i racjonalne podejście do kwestii profilaktyki
zdrowotnej. Postawy te zostały ukształtowane przez wiele dziesięcioleci i w porównaniu z polskimi doświadczeniami i podejściem do kwestii zapobiegliwości trudno
o bezpośrednie przełożenie tych doświadczeń na grunt polski. Tym nie mniej ważne
jest, aby już dziś, kiedy komercyjne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce są w fazie
początkowej pod względem rozwoju, promować nie tylko sam produkt ubezpieczeniowy polegający na pokryciu kosztów leczenia, lecz także wspierać i nagłaśniać
takie rozwiązania ubezpieczeniowe, w których obok działalności nastawionej na zysk
w krótkiej perspektywie towarzystwa promują zdrowy tryb życia, ułatwiają dostęp
do specjalistycznych badań profilaktycznych i wiele innych tego typu działań, które
zaowocują niższą zachorowalnością w długim horyzoncie czasowym.
110
Renata Pajewska-Kwaśny
Dodatkowo należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden aspekt natury ekonomicznej.
W Polsce nakłady na ochronę zdrowia w stosunku do PKB są ponad dwukrotnie
mniejsze niż w USA. W ramach tego wskaźnika uwzględnione są zarówno wydatki
publiczne, jak i z kieszeni obywateli. Mimo iż warunki panujące w polskiej opiece
zdrowotnej zmuszają obywateli do coraz częstszego korzystania z opieki w ­systemie
komercyjnym, to tylko niewielka część społeczeństwa deklaruje ewentualną chęć
zakupienia dodatkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego. Jest tu pewnego rodzaju
sprzeczność, gdyż jak wykazują badania w ramach Diagnozy społecznej22 z 2015 r.
i poprzednich lat – Polacy bardzo wysoko cenią sobie zdrowie i oszczędzają swoje
pieniądze głównie z myślą o ewentualnych niespodziewanych wydatkach w przypadku choroby.
Jednakże kluczowym zagadnieniem, które w Polsce w dalszym ciągu jest
odmiennie uregulowane w stosunku do rozwiązań przyjętych w USA, jest zbyt
niska aktywność pracodawców na polu oferowania swoim pracownikom dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych w ramach dodatkowego wynagrodzenia za pracę.
Polisy takie oferowane w ramach ubezpieczeń grupowych są o wiele tańsze dla osób
korzystających z nich i mogą obejmować o wiele szerszy zakres świadczeń aniżeli w ubezpieczeniach indywidualnych. Dlatego też chcąc czerpać z doświadczeń
amerykańskich, należałoby przede wszystkim stworzyć dogodniejsze warunki dla
pracodawców, zachęcając ich tym samym do zamawiania u ubezpieczycieli dedykowanych programów ochronnych dla poszczególnych firm. Aby zainteresowanie
wśród pracodawców tym rozwiązaniem wzrosło, konieczne są nowe rozwiązania
systemowe w zakresie rozwiązań podatkowych, a zwłaszcza takich, które byłyby
korzystne zarówno dla pracodawcy, jak i pracownika.
Ponieważ wszystkie działania w Polsce w sprawach podatkowych zmierzają raczej
w przeciwnym kierunku, nie należy spodziewać się, aby rozwiązania i doświadczenia amerykańskie mogły być wzorem dla decydentów reformujących polski system
finansowania ochrony zdrowia.
Bibliografia
Brecher, J., Smith, B., Costello, T., How the American Health Care System Got that Way,
grudzień 2008, http://www.truth-out.org/archive/item/81534: how-the-american-health-care-system-got-that-way (dostęp 26.03.2014).
22Diagnoza społeczna 2015. Warunki i jakość życia Polaków, red. J. Czapiński, T. Panek, Rada
Monitoringu Społecznego, Warszawa 2015.
Możliwości implementacji w Polsce wybranych aspektów amerykańskiego systemu...
111
Diagnoza społeczna 2015. Warunki i jakość życia Polaków, red. J. Czapiński, T. Panek, Rada
Monitoringu Społecznego, Warszawa 2015.
Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne – efektywny system na tle doświadczeń europejskich, red. D. Fal, „Wiadomości Ubezpieczeniowe”, nr specjalny 4/2013, Polska Izba
Ubezpieczeń (dostęp 21.03.2014).
Iltchev P., Zdrowotne konta oszczędnościowe – nowy instrument finansowania w ochronie zdrowia; rozwój zdrowotnych kont oszczędnościowych w wybranych krajach. http://
www.rzu.gov.pl/files/20760__5272__Petre_Iltchev___Zdrowotne_konta_oszczednosciowe_____nowy_instrument_finansowania_w_ochronie_zdrowia__rozwoj_zdrowotnych_.pdf (dostęp 28.03.2014).
Irvine B., Clarke E., Bidgood E., CIVITAS Healthcare Systems: The USA, 2013, http://www.
civitas.org.uk/nhs/download/USABrief.pdf (dostęp 13.03.2014).
Krajewski-Siuda K., Romaniuk P., Zdrowie Publiczne. Stan obecny, reformy ostatnich 20 lat,
model docelowy, Instytut Sobieskiego, Warszawa 2011.
Lister A. S., Overview of the US Public Health System in the context of Emergency preparedness, CRS Report for Congress, 2005.
Narodowy Rachunek Zdrowia za 2011 rok, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2013.
OECD Database, www.oecd.com, (dostęp 15.10.2015).
OECD, Health at a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing 2013.
Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony
zdrowia – analiza i rekomendacje dla Polski, Polska Izba Ubezpieczeń, Ernst & Young,
raport, Warszawa 2013.
Starr P., The Social Transformation Of American Medicine: The Rise Of A Sovereign Profession
And The Making Of A Vast Industry, Basic Books, New York 1983.
The History of Medical Insurance in the United States, Healthcare Economics and
Management, „Yale Journal of Medicine and Law”, listopad 2009 http://www.yalemedlaw.com/2009/11/the-history-of-medical-insurance-in-the-united-states/ (dostęp
24.03.2014).
Thomson S., Mossialos E., Private Health Insurance in the European Union. Final Report
Prepared for the European Commission, Directorate General for Employment, Social
Affairs and Equal Opportunities, LSE Health and Social Care, London School of
Economics and Political Science, 2009.