karta przedsięwzięcia rewitalizacyjnego

KARTA
PRZEDSIĘWZIĘCIA
REWITALIZACYJNEGO
Zapraszamy Państwa do zgłaszania przedsięwzięć rewitalizacyjnych,
które mają szansę stać się częścią gminnego programu rewitalizacji.
Gminny Program Rewitalizacji Słupska na lata 2016 – 2025 (GPR) będzie stanowić
zasadniczy dokument służący zaplanowaniu i realizacji procesu rewitalizacji. Będzie
miał on charakter strategii, w której dokonuje się pogłębionej diagnozy stanu obszaru
rewitalizacji oraz planuje i koordynuje działania służące osiągnięciu wizji stanu obszaru
po rewitalizacji.
Wskazane do rewitalizacji obszary charakteryzują się dużą koncentracją negatywnych
zjawisk społecznych, muszą one także spełniać określone warunki w sferze społecznej,
gospodarczej, środowiskowej, przestrzenno-funkcjonalnej oraz technicznej.
Przedsięwzięcia można zgłaszać dla obszarów Śródmieścia, Podgrodzia i Starego Miasta,
które wyznaczono jako obszar rewitalizacji Miasta Słupska – Uchwałą XXIII/276/16 Rady
Miejskiej z dnia 30 marca 2016 r.
Zgłaszane przedsięwzięcie ma charakter:
☐
☐
☐
☐
☐
społeczny
gospodarczy
środowiskowy
przestrzenno-funkcjonalny
techniczny
Wszystkie pola formularza należy wypełnić czytelnie i po podpisaniu przez osobę/y
uprawnioną/zgłaszającą:
- Zeskanować i przesłać drogą elektroniczną na adres: [email protected],
w tytule podając: „Zgłoszenie przedsięwzięcia rewitalizacyjnego” lub
- Przesłać korespondencyjnie na adres: Urząd Miejski w Słupsku, Plac
Zwycięstwa 3, 76-200 Słupsk z dop. Wydział Zarządzania Funduszami lub
- Złożyć osobiście w sekretariacie Wydziału Zarządzania Funduszami, pok. 204, Plac
Zwycięstwa 1 (mały ratusz) w godzinach pracy Urzędu Miasta Słupska.
Brak danych kontaktowych w formularzu będzie skutkował nieważnością zgłoszenia.
Termin przyjmowania przedsięwzięć – do 9 grudnia 2016 r.
1. Nazwa przedsięwzięcia
przykład:„Remont części wspólnych budynku mieszkalnego, utworzenie placu zabaw,”
2. Lokalizacja przedsięwzięcia
Zgodnie z załącznikiem nr 1 do Uchwały Nr XXIII/276/16 Rady Miejskiej w Słupsku.
Należy podać nr obszaru rewitalizacji/nr działki/granice etc,- do formularza można
dołączyć mapę z oznaczoną lokalizacją.
Pełny adres miejsca
realizacji przedsięwzięcia
(jeśli dotyczy konkretnego
adresu,
w przeciwnym wypadku
należy podać przybliżony
obszar realizacji zadania)
Dla projektu
inwestycyjnego – numery
działek na których będzie
realizowane
przedsięwzięcie oraz
informacja o własności
terenu
3. Realizacja przedsięwzięcia
Podmiot/osoba zgłaszający/a:
Pełna nazwa:
…………………………………………………………………………………………………..
Osoba reprezentująca:
…………………………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny:
…………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy oraz e-mail:
…………………………………………………………………………………………………..
Realizator (wypełniać tylko jeśli nie jest nim podmiot zgłaszający):
Pełna nazwa:
…………………………………………………………………………………………………..
Osoba reprezentująca:
…………………………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny:
………………………………………………………………………………………………..…
Telefon kontaktowy oraz e-mail:
…………………………………………………………………………………………………..
4. Charakterystyka przedsięwzięcia
a) Opis stanu istniejącego
Należy krótko scharakteryzować stan obecny tj. zjawiska negatywne na które
przedsięwzięcie ma oddziaływać (max. 1000 znaków ze spacjami)
b) Cel jaki ma osiągnąć przedsięwzięcie
Należy podać konkretny i mierzalny cel przedsięwzięcia oraz korzyści jakie z realizacji
planowanego przedsięwzięcia będą mieli mieszkańcy obszaru /miasta. (max. 1000
znaków ze spacjami).
c) Działania
Należy wymienić i krótko opisać działania, jakie będą podejmowane w ramach
przedsięwzięcia (max. 1000 znaków ze spacjami)
d) Przewidywane rezultaty
Należy podać konkretne, mierzalne elementy lub zjawiska, które powstaną w skutek
realizacji przedsięwzięcia np. ilość osób bezrobotnych objętych wsparciem w ramach
przedsięwzięcia, powierzchnia utworzonych lub zrewaloryzowanych obiektów zieleni
miejskiej, itp. (max. 1000 znaków ze spacjami)
5. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu.
a.
Całkowity koszt w ramach rewitalizacji:
……………………………………………………………………………………..
b. Wkład własny (np. świadczenia rzeczowe, nieodpłatne usługi, wkład finansowy
osób prywatnych i sponsorów, wolontariat):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c.Sposób obliczania kosztów
OBJAŚNIENIE: obliczenia można dokonać w dowolny sposób (w rubryce „ Sposób
obliczania kosztów” proszę wskazać podstawę obliczeń, który zdaniem wnioskodawcy
jest wiarygodny na tym etapie przygotowania przedsięwzięcia. Jeżeli w finansowaniu
danego przedsięwzięcia nie ma innych źródeł finansowania niż w ramach rewitalizacji,
w rubrykę należy wpisać „-”.
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………
d. Źródło finansowania (finansowanie ze środków zewnętrznych np. funduszy unijnych,
środki własne itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Harmonogram realizacji przedsięwzięcia
a) Planowane rozpoczęcie realizacji projektu: ……………………………
b) Planowane zakończenie realizacji projektu: …………………………..
INFORMACJE DODATKOWE
1. Niniejszy formularz będzie podstawą ujęcia przedsięwzięcia w ramach programu
rewitalizacji.
2. Uwzględnienie przedsięwzięcia w programie rewitalizacji nie oznaczana zapewnienia
środków na jego realizację.
3. Kolejny etap tworzenia programu zakłada weryfikację zgłoszonych pomysłów pod
kątem zgodności z celami programu oraz realnego
wpływu na eliminację lub
ograniczenie negatywnych zjawisk występujących na obszarze rewitalizacji oraz ich
wykonalności.
4. W przypadku konieczności dokonania uzupełnień/korekt w zgłoszonym formularzu
podmiot składający formularz zostanie poproszony do jego poprawienia i ponownego
złożenia
w terminie 7 dni od dnia wysłania stosownej informacji.
5. Po spełnieniu przesłanek wskazanych w punkcie 3 pomysły zostaną wpisane na listę
planowanych podstawowych przedsięwzięć lub ujęte w ramach charakterystyki
pozostałych dopuszczalnych przedsięwzięć rewitalizacyjnych.
6. Każdy podmiot, który złoży niniejszy formularz w wymaganym terminie oraz miejscu
otrzyma informację o ewentualnej kwalifikacji zadania do programu, w wersji
pierwotnej bądź zmodyfikowanej.
Osoba do kontaktu:
……………………………………….
Data i pieczęć firmowa podmiotu*
*jeśli dotyczy
……………………………………………………
(imię i nazwisko, nr telefonu, adres e-mail)
Załączniki:
Mapa obszaru rewitalizacji (Załącznik nr 1 do Uchwały XXIII/276/16 Rady Miejskiej w Słupsku z
dnia 30 marca 2016 r.)
□ OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2016 r. poz. 922).
Dodatkowo wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo do dostępu do
treści danych i ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania.
Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Słupska.