Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego Wnioskodawca *A

nazwa podmiotu realizującego zasiłek
Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego
Wnioskodawca
*A .
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, dodatkowo nazwa szkoły w przypadku, gdy wnioskodawcą jest
dyrektor)
Wnoszę o przyznanie zasiłku szkolnego dla ucznia / słuchacza
Dane dotyczące ucznia/słuchacza
1. Imię i nazwisko .............................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................................
3.
Nr PESEL ......................................................................................................................................
4. Imiona rodziców ............................................................................................................................
5. Miejsce stałego zameldowania (kod, miejscowość) ......................................................................
ul. ............................................................. nr domu ......................................................................
6. Miejsce zamieszkania (kod, miejscowość) ....................................................................................
ul. ............................................................. nr domu .......................................................................
7. Szkoła / kolegium ...........................................................................................................................
8. Adres szkoły / kolegium .................................................................................................................
.................................................................................. tel. ...............................................................
Dane dotyczące rodzica/opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego
1. Imię i nazwisko .............................................................................................................................
2. Nr PESEL .......................................................................................................................................
3. Miejsce stałego zameldowania (kod, miejscowość) .......................................................................
4. ul. ............................................................. nr domu ......................................................................
5. Miejsce zamieszkania – adres do korespondencji (kod,
miejscowość) ......................................... ............................................
ul. ...................................................... nr domu ................................
Uzasadnienie wniosku - opisać zdarzenie losowe (nagłe wystąpienie m.in. następujących okoliczności:
wypadek, ciężka choroba, utrata pracy, nagła izolacja lub śmierć rodzica/opiekuna prawnego, klęska
żywiołowa), powodujące trudną sytuację materialną.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Sytuacja rodzinna ucznia/słuchacza :
6. Liczba osób w rodzinie *B ......................................... (w tym dzieci) …......
Wnioskowana forma zasiłku szkolnego:
Lp.
Rodzaj formy stypendium
Opis
Koszty w
zł
Świadczenie pieniężne na pokrycie
1.
wydatków związanych z procesem
edukacyjnym (wskazać rodzaj wydatków)
Pomoc rzeczowa o charakterze
2.
edukacyjnym (wskazać nazwę rzeczy,
będących przedmiotem pomocy)
RAZEM:
Sposób płatności zasiłku - w przypadku formy pieniężnej (zaznaczyć właściwy):
a) w kasie Ośrodka Pomocy Społecznej w Goleniowie ul. Pocztowa 13,
b) przelewem na rachunek bankowy (proszę podać numer rachunku bankowego)
..............................................................................................................................................................
...................................., dnia ............................. r.
.....................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Oświadczenia służące ustalenia prawa do zasiłku szkolnego:
1) Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie z art. 233 kk, który brzmi: „Kto składając
zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3(Dz.
U. Z 1997 r., Nr 88 poz. 553, z późn. zm.) oświadczam, że:
a) powyższe dane są prawdziwe,
b) zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego,
c) niezwłocznie powiadomię Ośrodku Pomocy Społecznej w Goleniowe przy ulicy Pocztowej 13, Dział
Świadczeń Rodzinnych o
nierealizowaniu obowiązku szkolnego, skreśleniu z listy uczniów, ustaniu
przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Ośrodek Pomocy
Społecznej w Goleniowie dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: *C:
1)
..................................................................................................,
2)
...........................................................................................................................,
3)
...........................................................................................................................,
POUCZENIE:
Zasiłek szkolny przyznaje się uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej
z powodu zdarzenia losowego.
Zasiłek szkolny przyznaje się na wniosek złożony przez uprawnionych w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od
wystąpienia zdarzenia losowego powodującego trudną sytuację materialną.
Zasiłek szkolny może być przyznany raz lub kilka razy w roku niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego.
Zasiłek szkolny przyznany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem
edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej, wypłaca się jednorazowo.
Zasiłek szkolny realizuje się poprzez refundację poniesionych wydatków.
Warunkiem realizacji zasiłku szkolnego jest przedłożenie w terminie, faktur VAT, rachunków lub innych dokumentów
potwierdzających dokonanie imiennego wydatku.
*A
Wniosek o zasiłek szkolny składa:
1)
pełnoletni uczeń:
2)
rodzic (prawny opiekun);
3)
dyrektor szkoły,
4)
może być również przyznawany z urzędu.
Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu
zdarzenia losowego.
Przez zdarzenie losowe rozumieć należy w szczególności:
1)
pożar lub zalanie mieszkania,
2)
nagła choroba w rodzinie ucznia,
3)
śmierć rodzica lub prawnego opiekuna,
4)
nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu członków rodziny ucznia,
5) kradzież z włamaniem w mieszkaniu ucznia,
6) inne zdarzenia losowe, które powodują pogorszenie sytuacji materialnej rodziny ucznia.
*B
Rodzina:
1)
oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców, opiekuna prawnego dziecka,
opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia,
a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie
zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a
także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko,
2)
osobie samotnie wychowującej dziecko – oznacza to pannę, kawalera , wdowę, wdowca, osobę pozostającą w
separacji orzeczonej prawomocnym wnioskiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba ze wychowuje wspólnie co
najmniej jedno dziecko z jego rodziny.
* C Do wniosku należy dołączyć oryginały dokumentów:


zaświadczających o wystąpieniu zdarzenia losowego,
zaświadczających o osobach w rodzinie np.:

kopię dowodu osobistego rodzica i pełnoletniego ucznia;

akty urodzenia dzieci ;

zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły .
...................................., dnia ............................. r.
....................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)