wniosek o indywidualną kontynuację ubezpieczenia grupowego

Generali Życie T.U. S.A.
Nr Wniosku: ........................ (nadaje Centrala Generali Życie T.U. S.A.)
WNIOSEK O INDYWIDUALNĄ KONTYNUACJĘ UBEZPIECZENIA
GRUPOWEGO ZAWARTEGO NA RZECZ PRACOWNIKÓW FIRMY:
................................................................................................
(Prosimy o wypełnienie szarych pól drukowanymi literami)
Imię i nazwisko:
Nr certyfikatu:
Adres zamieszkania:
Data przystąpienia do ubezpieczenia grupowego:
Data wystąpienia z ubezpieczenia grupowego:
Na podstawie przysługującego mi prawa, wynikającego z postanowień umowy grupowego ubezpieczenia na życie oraz w związku z
zamiarem indywidualnego kontynuowania grupowego ubezpieczenia na życie, proszę o przedstawienie oferty indywidualnej kontynuacji,
której zaakceptowane przeze mnie warunki będą miały zastosowanie w umowie ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku.
Na wypadek mojej śmierci jako uposażonych wyznaczam:
L.p.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
% świadczenia
1
2
Wnioskuję o rozszerzenie umowy ubezpieczenia o Umowę Dodatkową / Postanowienia Dodatkowe w sprawie
Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego
Deklaruje opłacanie regularnej składki inwestycyjnej w wysokości:
PLN
Ustanawiam podział składki inwestycyjnej w następujące fundusze (w przypadku rozszerzenia zakresu o inwestowanie w
ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe):
Fundusz Grupowy
Fundusz Grupowy
Fundusz Grupowy
Obligacji
Mieszany
Agresywny
.................................. ..................................
Razem
100 %
oraz proszę o alokowanie środków pieniężnych pochodzących z wpłat dokonywanych w okresie udzielania mi ochrony
ubezpieczeniowej z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia na życie we wskazanych funduszach, zgodnie z ustanowionym poniżej
podziałem procentowym (w przypadku opłacania składki inwestycyjnej w okresie przynależności do umowy grupowego ubezpieczenia na życie):
Fundusz Grupowy
Fundusz Grupowy
Fundusz Grupowy
Obligacji
Mieszany
Agresywny
.................................. ..................................
Razem
100 %
Uwaga!
Niewypełnienie części wniosku dotyczącej podziału składek inwestycyjnych / wpłat dokonywanych w okresie
udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia na życie
pomiędzy ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe, uznaje się dyspozycję alokowania ww. składek / wpłat środków w
Fundusz Grupowy Obligacji. Dyspozycja taka będzie mogła być zmieniona w każdym czasie.
A. Ja, niżej podpisana(y) wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w tym wniosku oraz innych dokumentach
przedłożonych Generali Życie T.U. S.A. w związku z ubezpieczeniem, stanowiły podstawę do zawarcia umowy
ubezpieczenia na życie.
Generali Życie T.U. S.A 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B
Tel (+48 22) 543 0 500 fax (+48 22) 543 0 899; http://www.generali.pl
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 25952
Wysokość kapitału zakładowego oraz wysokość kapitału wpłaconego: 61’000’000 pln w pełni opłacony.
NIP: 521-28-87-341
Strona 1 z 2
B. Wyrażam zgodę na zasięganie przez Generali Życie T.U. S.A. wszelkich informacji dotyczących mojego obecnego i
przyszłego stanu zdrowia u każdego lekarza i w każdej placówce służby zdrowia. Upoważniam lekarzy i wszystkie
placówki służby zdrowia do udzielania Generali Życie T.U. S.A. wszelkich informacji medycznych, dotyczących mojego
stanu zdrowia, w tym zdrowia psychicznego. Wyrażam zgodę na wykonanie badań diagnostycznych, włącznie z
pobraniem Ubezpieczonemu krwi w kierunku przeciwciał anty-HIV.
C. Dane osobowe zawarte we wniosku są podane przeze mnie dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926).
D. Przyjmuję do wiadomości, że dane osobowe podane przeze mnie we wniosku i innych dokumentach, zbierane są przez
Generali Życie T.U. S.A. w związku z wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
E. Ponadto oświadczam, że zostałam(łem) poinformowana(y) o adresie siedziby administratora danych, którym jest
Generali Życie T.U. S.A., określonej w niniejszym dokumencie, w celu zbierania danych, przewidywanych odbiorcach
danych osobowych oraz o przysługującym mi prawie wglądu oraz poprawiania danych osobowych.
F. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali Życie T.U. S.A., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.), moich danych osobowych podanych przeze
mnie, dla celów związanych z zawarciem i wykonaniem umowy ubezpieczenia.
G. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych przeze mnie dla celów związanych z zawarciem i
wykonywaniem niniejszej umowy, w celach promocyjno-reklamowych przez podmioty należące do Grupy Generali w
Polsce, rozumianej jako grupa spółek obejmująca Generali Finance Sp. z o.o., Generali Powszechne Towarzystwo
Emerytalne S.A. oraz podmioty polskie powiązane kapitałowo oraz dominujące i zależne w rozumieniu przepisów
kodeksu spółek handlowych w stosunku do wyżej wymienionych spółek.*
Generali Życie T.U. S.A. oświadcza, że wszelkie ujawnione dane osobowe objęte są tajemnicą w zakresie ustalonym
przepisami ustawy z dnia 22.05.2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1151 z późn.
zm.).
* W przypadku nie wyrażenia zgody należy przekreślić treść oświadczenia.
Data: ....10-01-2001 ....
Podpis Ubezpieczonego: .....
............
Wypełnia pracodawca (jeżeli Pracodawca z własnych środków wpłacał kwoty inwestowane w
ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe):
Wyrażam zgodę na przekazanie środków stanowiących wartość podstawową utworzoną z
wpłat dokonanych ze środków Pracodawcy na rzecz:
.........................................
w okresie udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy grupowego
ubezpieczenia na życie jako wpłaty tranferowej na umowę indywidualnej kontynuacji
grupowego ubezpieczenia, zawartej na podstawie niniejszego wniosku.
....................................
Data:
.................................................................................................................................
Pieczątka pracodawcy i czytelny podpis osoby upoważnionej przez Pracodawcę
Generali Życie T.U. S.A 02-676 Warszawa, ul. Postępu 15B
Tel (+48 22) 543 0 500 fax (+48 22) 543 0 899; http://www.generali.pl
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 25952
Wysokość kapitału zakładowego oraz wysokość kapitału wpłaconego: 61’000’000 pln w pełni opłacony.
NIP: 521-28-87-341
Strona 2 z 2