Oświadczenie - BIP Grodzisk Mazowiecki

Oświadczenie - BIP Grodzisk Mazowiecki

Por.282
Dziennik Ustaw Nr 34
z!|Qctńlł nr2
wzÓR
oŚWIADczENIE MAJĄTKoWE
wóita, zaśtępcYwóite, s.kr€ t alzE 9minY' sk.lbn|k. gminv. kierownika i.dnośki olganifacyin6| gm|ny'
osobY zarfądz.iącoi i cfłonka orgrnu zarządzaiącegogminnQ o3obą prawną
oraf osoby wYdaiącei decYŹl. administracyin! w iml.n|u wóital
ill.:::.,:1.....::.i......itrt1..:...
dniai,.,1...:.,i..:.:
r.
lńi.jścÓwość)
uwaga:
1' osoba słladaiQcaoświadczenieobowiąfane i€ l l
nia kaźdejf rubryk.
do zgodnego z prawdą,6trr.hn€ g o izupelnego wyPelnie.
2' Jeże|iposzczegó|nolubryki nie znaidują w konkrelnYm przyp8dku f6sto3owsnia, na|eżYwpisać.oi!-d!s
pr.yn6 |eźność
pośuczegó|nYch
3. osoba skladającaoświadczeni6obowiązana i.st ok16ś|ić
sk|adników msiĘt.
kowych, dochodów | Źobowiązań do maiłtku od.ębnego i msiąlku obięl.go ma}żeńskąwspó|nościąma.
ią|kową'
4. oświEdcf€ n ie maiątkowe doĘczy maiątku w łr'iu iza granicą'
5. oświadczeni. maiętkowe obeimuje równioż wi.rzyt6lnościpieniężne'
6' W częściAoświ3dczeniazawart6 są informac|. iewn€ , w cżęści
B zaśinformacie niejawne dotYcząco.dr6.
su 2ami6szksnia sk|Eda|ącegooświadczenioor!Ź mieisca poloż6niEnIeluchomości.
czĘscA
podpisany(a),
Ja,niżej
'.'''l'. .....'.;''...'..'.'..'
.':....:''''.'...*.i:'.:'.':'i;'.:)i:''
i'''i:']..'..
|: l'E''...-..''..'.'..'
'...'.....'..'....
.,
lim|on. i n.zwigko oraz n.łBko
rodowe|
........
uroazonyra)
..1.,-...,
...r: i.......i..:.,.-:......
. ,... . .............,,..
......
w ....:..:...1.tr1.
.' . .:.:....:.1..
'' '..:j.\"']Y'ł;)'.'.'i..'l'
(mieisceEtrudńi.ńi., slanowjskoIub lunkci.)
po fapoznaniusię z ptfepisamiUstawyz dnia 21 sierpnia1997r. o ograniczeniU
prowadzeniadzia|aIności
go.
spodarczejpr2ezosoby pelniącefunkcjepubliczne(Dz'U' Nr 106,pof.679' f 1998r. Nr l']3, poz.7l5 iNr 162,
por 1126,z 1999r. Nr 49, poz. 483,z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz r 2002 r. Nr 'l13, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806'orar
Ustawyz dnia 8 marca 1990r' o samorządziegminnym(Dz'U' z 200l r Nl 142,poz. 1591oraz z 2002r. Nr 23,
por 220,Nt 62, por 558,Nr 113,poz.984,N | 153,poz. 1211i Nr 2'14,poz, 1806),rgodnie z an. 24h tej ustawy
oświadczam,
żeposiadamwchodzącew skiad
sktadmalżeńs[iejwspó|nosci
matże1skiej
maiątkowejIub stanow'ącemój l1ająte(
ooręony:
_papierwanościoWe:.'.'..'.l.'}:r''.!'.|..j.r'i;'''.|.)'.]'l...i'.'d]'l:1"'1:'...l..l'-'.'''r''';\.*'....'j.i''..'.'.'
OriennikUst6wNr 34
Poz.282
.
1. Dom o powierzchni:
ll.i..i\,J!r.En,, o wartoscir........,................
..................
Mut prawny:.......
2.Miesztanieopowieżchni:'ii..m2'owa(ości:.l':ł''li'i...t}'łtytutprawny:.''l:'.:.li.=.;;-Ł..ć...'..:.l'''ir...+..'
3. Gospodarstlvo rolne:
roozBJ9ospooarsTwa:...,,.,,1,.,..,,,,.,..,.....,,1.,.,,:.,,,
,.,powlerzcnnla:.,..,,,.,.,
z t99o tytulu osiągną|em(ęlam)w roku ubieglYm prlychód i dochód w Wysokości:
.........'.'.......
4' Innenleruchorności;
o wanosci:
pakietwiększyniż10%udfi6|óww spólce;
udziałY
te stanowią
Z tego tytu|u osiągnąlem(ęlam)w roku ubieglYm dochód W wysokościI
IV
Posiódam akcie w spółkach hand|owych - na|eł podać |iczbęi emitenta akcii:
.1.:.1.t.....-;.r....}.r...:..;...
akcje1estanowiąpak'etwiększyniż10%akc'iw spólc€ :
. .'.'.'.'.'.'.'.'...'..''.'''.'.''
z tegoMu|u osią9ną|em(ę|6m)
w rokuubisglYm
dochódw wysokości:
(naby|rnójmalźonek,
przYnaIeżnego
Nabytem(am)
z wytączenjem
mIenia
do i€ g o majątku
odrębn€ g o)od skar
j6dnostek
bU Pańśtwe,
innsjpaństwowgj
osobyprawnej,
samorządu
t6MoliaInego,
ich związkówlUbod ko.
- nal6źy
podaćopis
m|]naIn9j
mienie,któropod|oga|o
zbYciuw drodzopżetargu
osobyplawnejnastępujĘce
mieniai datęnabycia,
od ko9ol'.'''.'..J':|.l--..'''.
.}"i':lr'';''.' '.........'.
Dziennik
UstawNr 34
Poz- 282
(na|eży
podaćformęprawnąiprzedmiotdzialaIności):
gospodarczą2
1. Prowadzędfia|aIność
_ osobiście
-
wspó|niez innymiosobami
''.''....'.'.....''
w roku ubiegłymprzychódi dochód w wYsokości:
z togo Mulu osiągnąlem(ęlam)
jestem
pŹedstawicielem,pe|nomocnikiemtakiej dzialalności
gospodarczą|ub
2. zażądzam dzi8|a]nością
(naIeży
podaćformę prawnąi pnedmiotdzialalności):
'''.'.''.''....'..'.'.''.
Z tego tytulu osiągnąłem(elam}w roku ubieg|ym dochód
v.
(nazwa,
siedziba
spótki):..'''''Ń'.!Ę.'.'..fx.]'Iż|;.}.Ź
1. W spólkachhandtowych
jestemcflonkiemzar1ądu(od kjedy)|''.'.'.'..'.',
-
jestemczlonki6mrady nadzorczejlod kiedy):. -...,........
..............
...
-
''.''.'''''.''.''..''....''
...'.
iesternczlonkiemkomisjirewizyjne'(odkłedy):
w roku ubieglymdochód w wysokości:
'''..'..'.'.'.'.'.'.''.'.'..'.......
z tego Mulu osiągnątem(ęlam)
2. W spóldzielniach:
i' t Ę .xe.r-".ic.L
:
_ ]estemcz|onkiemzarządu(od kiedY):' .'...''.
_ jesteń cztonkiemrady nadzolczej3
(od kiedy}:.'.','....'''''.'..
....'.
-
jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(odkiedy)l
...'....'.'.'...
dochódw wysokości:
.''.'..''''...'.'
w rokUubieglYm
z tegotytutuosiągnątem(ęłam)
\'I
DziennikUstaw Nr 34
- 2227 -
Poz.282
gospodarczą:
3' W fundacjach plowadzących działalność
_ jestemc7łonk;em
faĘądu {od kiedy):'.''.'''..
- jestemcztonkiemkomisjirewizyinei(odkisdy)l
ztego MUlu osiągną|em(ę|am)
w rokuubiegłym
dochódw wYsokości:
v t,
zalobkowej|ub zaięć,z pod3ni6mkwot
Inne dochodY osiąganez MUlu zatludnienia|Ub innej dzialalności
.'.'.'''
.''...?.'.'f.-./.:r:l:g'::.''.'.'.iI'p.:.N
!'\.]'..[',!.l]'J'.'.':...'19'2.']'4'iź,
''''...'.'.
,.Q(:.'.'''P.+Ń.''.''l\':']'.
tx.
skIadniki mienia ruchomego o wańości powyżej10 000 zlotych (w prrypadku pojazdów mechanicznychnaIeży
..'''.'....':}.}.|iŚ:!.J-J(ip.....p.Sę].}.*:|]7.....!i.ęŚ.':t!.j.:]..'.'ł.'l'F.l..;A.|"ś.'x'.':-y.:'.}
'I.'...,'
'.'.''''''''.'...'
s.ł.h'p.ś'rr.ć'b.'...'Ś'ly,;.'::;lVr:'.'.vgJ.l+.Ę.*'!iF..y..''''cJ;'t,f'.''.lii.'','.:!.,!.:
x.
zobowiązaniEpienjężn€o wanościpowyżeil0 000zlotych,wtym zaciągniętekredytyi pożyczki
orazwalunki,
najakichzostałyudzie|one(wobeckogo.w związkuz iakimzdarzeniem,
w jakiejwysokości)|
'.'...''