03 Slubowska.p65

Transkrypt

03 Slubowska.p65

ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Małgorzata Ślubowska, Tadeusz Ślubowski
„Amberheart” — Breast Cancer Foundation for Poland
Problemy psychosocjalne
w raku piersi
The psychosocial problems in breast cancer
Adres do korespondencji:
Streszczenie
dr Małgorzata Ślubowska
„Amberheart”— Breast Cancer
Foundation for Poland
#206–2571 Shaughnessy Street
Port Coquitlam, BC, V3C G3G,
Canada
tel.: (604) 942 35 69
faks: (604) 942 30 87
e-mail: [email protected]
lub [email protected]
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem u kobiet. Według szacunkowej oceny
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) liczba zachorowań na świecie w 2006 roku wynosiła
ponad 1,2 miliona. Ponieważ przeżywalność wynosi około 50%, istnieją duże grupy badawcze powołane do oceny wczesnych i odległych aspektów psychosocjalnych związanych
z chorobą i jej następstwami. Obserwując reakcję kobiet, wykazano, że część z nich radzi
sobie z problemami psychologicznymi i przystosowuje się do nowej sytuacji, jednak liczna
grupa nie potrafi zaadaptować się i pogodzić z chorobą. Występuje u nich emocjonalny stres
i wymagają wsparcia psychologicznego, socjalnego lub duchowego. Negatywna reakcja na
leczenie i jego działania niepożądane, strach przed nawrotem choroby, przerzutami i śmiercią, mogą wywoływać uczucie bezsilności, smutku i obaw, a także prowadzić do depresji,
lęku, paniki, poczucia izolacji oraz kryzysu duchowego. Psychosocjalny aspekt raka piersi
powinno się oceniać w kontekście zmian jakości życia, warunków socjoekonomicznych, czynników kulturowych, dostępu do ośrodków opieki zdrowotnej itp. Opieka psychoonkologiczna dotycząca pacjentów oraz ich rodzin powinna się stać integralną częścią opieki medycznej, ponieważ właściwa ocena problemów związanych z chorobą nowotworową i potrzeb
psychosocjalnych pacjentów oraz odpowiednia terapia mogą istotnie wpływać na jakość życia.
Słowa kluczowe: aspekty i potrzeby psychosocjalne, czynniki stresotwórcze, dystres, rak piersi
Psychoonkologia 2008; 1: 14–25
Abstract
Psychoonkologia
Rok 2008, tom 12, nr 1, 14–25
Copyright © 2008 Polskie
Towarzystwo Psychoonkologiczne
ISSN 1429–8538
14
Breast cancer is the most common type of the neoplasm amongst women. According to
the estimates of the World Health Organisation (WHO) there were 1.2 million new cases in
2006. Since the world average survival rate for breast cancer patients is around 50% there
is a large cohort of survivors available for research on the immediate and late psychosocial
aspects of the disease progress and its follow-up. Evaluation of women’s behavioural reactions showed that many of them cope well with the psychological problems accompanying
the disease and adapt relatively well to the new situation. However some of them have
problems with the adjustment to the disease and its acceptance. They suffer from permanent emotional stress and require psychological, social or spiritual support. Negative reactions for treatment and its side effects, fear of the disease recurrence, metastases and
death may evoke feelings of hopelessness, sorrow and worries and may lead to depression,
fear, panic and a consciousness of isolation and spiritual crisis. Psychosocial aspects of
breast cancer shall be also evaluated in the context of changes in the quality of life, socioeconomic conditions, as well as cultural changes and an access to the health care facilities.
Proper evaluation of the problems related to cancer as well as psychosocial needs of patients might have a significant influence on the quality of life and coping with life threatening diseases. Psychooncological care addressed not only to the patients but also to their
families should become an integral part of medical attention.
Key words: psychosocial aspects and needs, stress factors, distress, breast cancer
Psychooncology 2008; 1: 14–25
www.psychoonkologia.viamedica.pl
Małgorzata Ślubowska i Tadeusz Ślubowski, Problemy psychosocjalne w raku piersi
Wstęp
Problemy natury psychosocjalnej wiążą się nieodłącznie z chorobami nowotworowymi. Do połowy lat 70. XX wieku nie doceniano ich właściwie
zarówno ze względu na zasadę niemówienia pacjentom o tym, że cierpią na nowotwór, jak i z powodu skupienia całego wysiłku na leczeniu choroby
podstawowej, a niezwiązanych z nią problemów
psychologicznych. W większości przypadków pacjenci sami musieli sobie radzić z problemami psychosocjalnymi, ponieważ nowotwory były dla pacjentów
i lekarzy tematem tabu. Mówienie na temat problemów psychologicznych u pacjentów z nowotworami zainicjowało utworzenie psychoonkologii — dziedziny, która zajmuje się badaniami i systematyzacją
wiedzy w zakresie wpływu chorób nowotworowych
na psychikę pacjentów. Chorzy zaczęli partycypować w badaniach dotyczących zaburzeń psychosocjalnych dotyczących choroby i jej następstw oraz
związanej z tym jakości zdrowia, a także mówić
otwarcie na temat swoich obaw i lęków. Najwięcej
badań dotyczących występowania czynników psychosocjalnych i ich oddziaływania na pacjentów
z chorobą nowotworową przeprowadzono wśród
pacjentek z rakiem piersi, ponieważ jest on najczęściej
występującym nowotworem u kobiet (wg szacunkowej
oceny Światowej Organizacji Zdrowia [WHO, World Health Organization] liczba zachorowań na świecie
w 2006 roku wynosiła ponad 1,2 mln przypadków).
Ponieważ rak ten pod względem klinicznym jest nowotworem wielopostaciowym, jego aspekty psychosocjalne oceniano na każdym etapie choroby. Ze
względu na to, że w przypadku niskich stadiów zaawansowania choroby większość pacjentek przeżywa,
możliwa była ocena wczesnych i odległych aspektów
psychosocjalnych związanych z chorobą i jej następstwami, a wyniki opracowane na podstawie tak dużej
grupy badawczej mogą stanowić podstawę dla postępowania w innych chorobach nowotworowych [1, 2].
Aspekty psychosocjalne w raku piersi
Niepokój, lęk oraz uczucie bezsilności występują
u większości pacjentów, u których rozpoznano nowotwór. Niejednokrotnie współistnieją one z utratą
kontroli psychicznej oraz pojawianiem się stanów
depresyjnych związanych z brakiem nadziei na wyleczenie. Długotrwałość procesu chorobowego wywiera wpływ na zmianę dotychczasowego sposobu
życia i jego jakości. Emocje, które towarzyszą przeżyciom, spostrzeżeniom i działaniom, wpływają na
stan uczuciowy pacjentów i zależą od wrażliwości
osobniczej oraz sytuacji psychologiczno-socjologicznej.
W zależności od czynnika wywołującego mają one
charakter pozytywny lub negatywny. Emocje o charakterze negatywnym mogą powstawać na skutek
wydarzeń traumatycznych, na przykład jako reakcja
na rozpoznanie choroby zagrażającej życiu i utrzymywać się nawet wtedy, gdy ich przyczyna traci
moc oddziaływania. Mogą one także prowadzić do
powstania posttraumatycznego stresu, który czasami przechodzi w stan depresyjny [3, 4]. Stwierdzono,
że w chorobach nowotworowych stany depresyjne
spowodowane zaburzeniami emocjonalnymi pojawiają się u około 80% pacjentów, a tylko u 20% są
właściwie zdiagnozowane i odpowiednio leczone [5].
Osoby z chorobą nowotworową przeżywają silny lęk, który może komplikować proces leczenia
i rehabilitacji, a także powrót do normalnego życia
rodzinnego i społecznego. Lęk wiąże się zarówno
z percepcją choroby, zależną od cech osobniczych,
społecznych oraz przekonań i sądów na temat schorzenia, jak i ze zmianami zachodzącymi w organizmie. Zaburzenia procesu myślenia, wywołane lękiem, mogą powodować niewłaściwą ocenę okoliczności i wydarzeń, prowadząc do uporczywego
nawracania do określonej sytuacji. Zanika poczucie
humoru oraz dystansu zarówno w stosunku do samego siebie, jak i do otaczającego świata, a pojawiające się natrętne myśli mogą występować przez
długi okres w formie nękających, niekontrolowanych
niepokojów, refleksji, pytań itp. [6, 7].
W odniesieniu do zakresu problemów psychosocjalnych, które występują u pacjentów z nowotworem, stworzono pojęcie psychosocial distress (National Comprehensive Cancer Network) jako definicję określającą nieprzyjemne doświadczenia o charakterze emocjonalnym, psychologicznym, socjalnym
lub duchowym, wpływające na zdolność radzenia
sobie z chorobą i jej leczeniem [1]. Chociaż w piśmiennictwie polskim używa się pojęcia dystres, to
najbardziej adekwatnym określeniem powinno być
zagrożenie psychosocjologiczne. Pojęcie zagrożenia
(dystresu) może się odnosić do wielu problemów
— od powszechnie występującego stanu bezsilności, smutku i strachu, przez uczucie izolacji i/lub duchowego kryzysu do takich stanów, jak nerwica depresyjna, lękowa i panika. Psychosocjalny dystres
może się pojawić na każdym etapie trwania choroby:
w momencie rozpoznania, podczas leczenia, okresie wolnym od nowotworu lub okresie wznowy
i zaawansowanym stadium. Stwierdzono, że problemy psychosocjalne powszechnie występują
u większości pacjentów z nowotworami, a stany depresyjne oraz choroba depresyjna pojawiają się
4-krotnie częściej niż w ogólnej populacji. Zagrożenie psychosocjalne i jego nasilenie jest uzależnione
15
Psychoonkologia 2008, tom 12, nr 1
od predyspozycji indywidualnych, fazy choroby i leczenia. Trudno ocenić, czy poziom dystresu u kobiet
z rakiem piersi jest wyższy niż u innych pacjentów
z nowotworem, jednak wiadomo, że nasila się on
w przypadku złego rokowania. Ocenia się, że u około 20–40% kobiet z rakiem piersi występują objawy
zagrożenia psychosocjalnego, jednak liczba ta waha
się w zależności od zróżnicowania badanej populacji, metod, wskaźników oraz punktów odniesienia,
jakich użyto do oceny. Niezależnie od występujących różnic autorzy podkreślają znaczenie i wpływ
dystresu na jakość życia, radzenie sobie z chorobą
oraz przystosowanie psychospołeczne pacjentów
i ich rodzin. Obawy, które przeżywają kobiety z rakiem piersi, są uzależnione od poszczególnych etapów choroby, począwszy od szoku i niedowierzania
w wyniku rozpoznania, lęków i dystresu podczas
leczenia, nękających myśli na temat choroby po zakończonym leczeniu, do stale istniejącego strachu
przed nawrotem choroby [1].
U pacjentów z rozpoznanymi nowotworami okresy złego nastroju, lęki, obawy i przewrażliwienie
występują dosyć często, a powstające emocje mogą
obciążać system samoregulacji, wzbudzając stan
napięcia emocjonalnego i mogą prowadzić do zmian
w funkcjach życiowych organizmu.
U pacjentek z rakiem piersi obserwuje się niepokój, problemy ze spaniem, zmęczenie i lęk przed
wizytą u lekarza, a także, specyficzny dla choroby
nowotworowej, strach przed nawrotem. Stany emocjonalne są uzależnione od wielu czynników, ale
przede wszystkim od stadium, w jakim chorobę rozpoznano, oraz od rokowania. U kobiet z rakiem piersi
problemy psychologiczne wiążą się również ze
zmianą wyglądu ciała i brakiem samoakceptacji,
szczególnie po zabiegach operacyjnych, oraz tendencji do pesymistycznego podejścia do problemów
życiowych, które czekają po opuszczeniu szpitala.
Stany te często są nierozpoznawane i jeszcze rzadziej leczone. Częściowo jest to spowodowane faktem, że wiele kobiet nie mówi lekarzom o dręczących
je problemach, myśląc, że depresja lub lęk są objawami słabości. Niejednokrotnie problem reakcji emocjonalnej pacjentek jest traktowany przez lekarzy jako
naturalne zachowanie niewymagające leczenia, adekwatne do sytuacji, w jakiej się znalazły [1, 4, 8].
W większości przypadków reakcja ta ma charakter przejściowy, jednak przedłużający się nastrój depresyjny i uczucie przygnębienia mogą prowadzić
do zmiany w funkcjonowaniu psychofizycznym i społecznym — od „normalnej” reakcji na stres związanej z nowotworem i jego leczeniem, do problemów
rodzinnych, społecznych oraz braku zainteresowania życiem. Niejednokrotnie objawy poczucia winy,
16
obniżonego nastroju, napięcia wewnętrznego, zamartwiania się oraz załamania duchowego są na
tyle silne, że należy je rozpatrywać w kryteriach choroby psychicznej. Pacjenci charakteryzujący się niepokojącym poziomem dystresu wymagają interwencji specjalistycznej [1, 8].
Ryzyko wystąpienia stanów depresyjnych jest
uzależnione od takich czynników psychospołecznych,
jak: wysoki poziom lęku, wcześniejsze narażenie na
uraz psychiczny, mała odporność na stres, osobiste
i rodzinne problemy, brak wsparcia społecznego,
niski poziom wykształcenia, nieustabilizowana sytuacja zawodowa, finansowa itp. U kobiet z rakiem
piersi występuje ponadto lęk związany z utratą kobiecości, atrakcyjności seksualnej i poczuciem własnej wartości. Wiek pacjentki w momencie rozpoznania, stadium zaawansowania i czas trwania choroby, stosowane leczenie oraz wiara we własne siły
i możliwości wpływają na długość trwania negatywnych stanów psychicznych i możliwość wystąpienia choroby depresyjnej [1, 8, 9].
Rak piersi może być wykryty przypadkowo podczas rutynowych badań przesiewowych lub na podstawie rozpoznanych objawów. Zdiagnozowanie
nowotworu jest przeżyciem zarówno dla lekarza,
który musi powiadomić pacjenta o rozpoznaniu, jak
i dla pacjenta ze względu na przyswojenie wiadomości o chorobie. Forma, w jakiej informacja zostanie przekazana, wpływa nie tylko na zrozumienie
istoty choroby, ale również na jej psychiczną akceptację [4, 10].
Chociaż w leczeniu raka piersi uwzględnia się
metodę optymalnej terapii, to w dalszym ciągu ignoruje się tak ważny dla pacjentki aspekt psychologiczny. Jeżeli pacjentce brakuje konkretnych, skierowanych do niej wskazówek, jak poradzić sobie
z problemem, wówczas nieświadomie broni się przed
trudnościami, stosując różnego rodzaju uniki. Wiele
kobiet załamuje się psychicznie, szczególnie po radykalnej mastektomii lub przeciągającej się chemioterapii. Spada u nich poziom reaktywności emocjonalnej, wrażliwości sensorycznej i aktywności życiowej [4, 8, 11]. U niektórych kobiet przeżycia związane z rakiem piersi powodują, że efekt emocjonalny
nie ustępuje, a obawa przed wznową i lęk przed
ponowną kontrolą mogą trwać nawet kilka lat od
momentu postawienia pierwotnego rozpoznania.
Pacjentki asertywne (wykazujące „ducha walki”)
i pozytywnie akceptujące diagnozę mogą kontrolować emocje, lepiej przystosowują się do sytuacji oraz
szybciej powracają do zdrowia. Stwierdzono, że
u pacjentek, które nie wykazują emocji związanych
z chorobą, posiadają poczucie własnej winy i bezsilności, utrzymuje się wysoki poziom stresu emocjo-
nalnego zarówno przed postawieniem diagnozy, jak
i po rozpoznaniu raka. Zdecydowanie gorzej znoszą
one chorobę i następstwa związane z leczeniem.
Pacjentki te wymagają psychologicznej interwencji,
włączając psychoterapię i mobilizowanie do otwarcia oraz „wyładowania” swoich emocji [12–14].
W badaniach dotyczących kobiet z rakiem piersi,
przeprowadzonych w wielu ośrodkach na świecie,
wykazano, że ponad 45% doświadcza stanów lękowych i zmiany nastroju. Część pacjentek wiąże to
z brakiem odpowiedniej informacji oraz wiedzy na
temat możliwości leczenia, podjęcia decyzji i praktycznego wsparcia [15]. Wczesne zdiagnozowanie
i odpowiednia kontrola stresu jest podstawą optymalnej opieki psychosomatycznej.
Problemy psychologiczne związane
z badaniami przesiewowymi
Mammografia przesiewowa należy do jednej
z najlepszych i najbardziej dostępnych metod w prewencji raka piersi. Mimo tego wiele kobiet nie poddaje się temu badaniu, co przeważnie wynika z braku odpowiedniej informacji lub przekazywania jej
w niewłaściwy sposób, braku bezpłatnego programu przesiewowego lub dostępu do ośrodków wykonujących mammografię. W wielu pracach potwierdzono, że jedną z istotnych przyczyn jest lęk przed
badaniem. Stres dotyczący badań profilaktycznych
dotyczy zarówno kobiet z grupy wysokiego ryzyka
zachorowania, jak i kobiet zdrowych z tak zwanego
średniego ryzyka, które ze względu na wiek powinny być poddawane badaniom kontrolnym. Czynniki,
które mogą wpływać na negatywne emocje psychologiczne związane z badaniami mammograficznymi, są uzależnione od warunków demograficznych,
wieku, wykształcenia, niezadowolenia z informacji
i odpowiedniego porozumienia z personelem wykonującym mammografię. Ponadto z doznania bólu
podczas poprzedniego badania, lęku przed nowotworem, szczególnie przy fałszywie pozytywnym
wyniku, czasu oczekiwania na diagnozę itp. [16].
Brak świadomości na temat znaczenia i konieczności wykonywania badań przesiewowych, nieodpowiednie przygotowanie do badań profilaktycznych
oraz nieprawidłowe odczytywanie informacji na temat zagrożenia z powodu raka piersi mogą wywoływać u niektórych kobiet stres sytuacyjny. Tego rodzaju stan psychiczny wynika z braku poczucia bezpieczeństwa i ewentualnej perspektywy znalezienia
się w nieznanej i nieoczekiwanej sytuacji [17]. Część
kobiet wyobraża sobie również, że ponowne badanie kontrolne piersi świadczy o istnieniu zmiany.
Czynniki te powodują nasilenie się emocji negatyw-
nych i brak motywacji do przeprowadzania badania. Postawa personelu pracującego w ośrodkach
wykonujących mammografię może mieć także wpływ
na powstawanie negatywnych emocji związanych
z badaniem. Czynnikami stresującymi mogą być również zlecone dalsze badania diagnostyczne, takie jak:
dodatkowe zdjęcia powiększone lub celowane, USG
piersi, badanie lekarskie, biopsja aspiracyjna cienkolub gruboigłowa, pobranie wycinków itp. Oczekiwanie na wynik badania może zaburzać pozytywne
myślenie i równowagę psychiczną. Uczucie ulgi i odprężenia pojawia się dopiero w momencie, kiedy
wyniki badań okazują się prawidłowe. Czasami nawet przy uzyskaniu negatywnego wyniku występuje
niedowierzanie, dlatego powrót do prawidłowego
funkcjonowania wymaga odpowiedniego czasu. Przy
powtórnych badaniach profilaktycznych mogą powracać obawy, nasuwać się te same pytania i reakcje, szczególnie u kobiet z grupy ryzyka, kiedy jest
konieczne przeprowadzenie częstszych badań kontrolnych [18–22].
Kobiety z grupy wysokiego
ryzyka zachorowania
Zwiększone ryzyko zachorowania wiąże się z przebytym wcześniej rakiem piersi, występowaniem raka
piersi w rodzinie, potwierdzonymi mutacjami genetycznymi itp. Chociaż według danych statystycznych
w ogólnej populacji kobiet dziedziczny rak piersi
(HBC, hereditary breast cancer) stanowi tylko 5–10%
wszystkich przypadków, to około 25% nowotworów piersi związanych z HBC występuje u młodych
kobiet [23]. Testy genetyczne dotyczące występowania zmutowanych genów z jednej strony dają
szanse rozpoczęcia wczesnej kontroli i możliwość
rozpoznania nowotworu w jego początkowej fazie,
z drugiej strony mogą powodować silne emocje negatywne, głównie związane z lękiem przed pozytywną diagnozą. Niejednokrotnie część kobiet z dziedzicznym ryzykiem staje przed dylematem, co do
przeprowadzenia testu. Niektórzy autorzy wykazują,
że osoby z wysokim poziomem stresu, związanym
z możliwością zachorowania na raka, odmawiające
wykonania testów genetycznych, mają zwiększone
ryzyko na rozwinięcie depresji [24]. Podkreślają również, że, mimo iż wykonywanie testu genetycznego
jest indywidualną decyzją dla każdej osoby, to kobiety z grup wysokiego ryzyka powinny otrzymać
odpowiednie informacje i konsultacje, aby zminimalizować poziom stresu. Konsultant — genetyk
— przed wykonaniem testów powinien poinformować pacjentkę o znaczeniu i wszystkich ewentualnościach w przypadku pozytywnej oceny, aby zmi-
17
nimalizować psychiczną traumę. Informacja o występowaniu genów BCRA1 lub BCRA2 może wpływać nie tylko na osobę bezpośrednio zaangażowaną,
ale również na jej partnera, dzieci, rodzeństwo, rodziców itp. [1, 24, 25].
Wyniki badań przeprowadzonych wśród kobiet
z grupy średniego ryzyka oraz z ryzykiem rodzinnym, uwzględniające informacje na temat raka piersi, obawy przed zachorowaniem, świadomość ryzyka rodzinnego i życiowego zagrożenia wskazują, że
kobiety z obciążeniem genetycznym mają tendencję
do wyolbrzymienia ryzyka zachorowania. Wskaźnik
wyobrażanego ryzyka wynosi 1,5, podczas gdy faktyczny wskaźnik zagrożenia w stosunku do średniej
dla populacji wynosi tylko 1,15 [26]. U wielu kobiet
emocjonalna ocena ryzyka jest na tyle silną determinantą psychologiczną, że przewyższa ryzyko realne.
Zarówno niedopuszczanie myśli, jak i strach przed
chorobą powodują, że duża część kobiet z tej grupy
nie poddaje się badaniom kontrolnym. Stwierdzono, że kobiety z wyższym poziomem wykształcenia,
lepszym standardem życia, posiadające wiedzę na
temat ryzyka i możliwości zachorowania są bardziej
zainteresowane testami oraz łatwiej akceptują wynik w przypadku, gdy jest on pozytywny. Niektórzy
autorzy sugerują, że konsultacje dotyczące dziedzicznego ryzyka pozwalają kobietom odpowiednio ocenić własny poziom ryzyka, zmniejszyć obawy i bardziej realistycznie podejść do testów genetycznych
[25, 27]. Dla kobiet z grup podwyższonego ryzyka
wyczerpująca informacja dotycząca czynników ryzyka oraz możliwości zachorowania na raka piersi jest
jednym z istotnych elementów wpływających na stan
psychiczny. Niejednokrotnie też ingerencja psychologiczna pomaga zmniejszyć stres, kontrolować zachowania, podejmować decyzje związane ze sposobem
życia oraz dopinguje do wykonywania badań kontrolnych [1, 25–31].
Problemy psychologiczne u kobiet
z rozpoznanym rakiem piersi
Kobiety z rakiem piersi, niezależnie od rasy, kraju
czy środowiska, z jakiego pochodzą, stają w obliczu
praktycznych, psychologicznych oraz emocjonalnych
przeżyć związanych z chorobą i jej konsekwencjami.
Mimo że podkreśla się udział kobiet w podejmowaniu decyzji zdrowotnych, większą możliwość wyboru
odpowiedniej terapii, odpowiedzialność w planowaniu zabiegów oraz opiekę podczas leczenia
i rehabilitacji, to pacjentki nadal zmagają się problemami związanymi z długoterminowymi efektami leczenia, integracją społeczną, pracą, rodziną itp.
Wszystkie te elementy powinno się brać pod uwagę,
18
aby zabezpieczyć pacjentkom odpowiednią pomoc
w zależności od ich potrzeb [32]. Zakres problemów,
z jakimi się spotykają, dotyczy: rozpoznania, leczenia, działań niepożądanych stosowanej terapii (nudności, wymioty, osłabienie) oraz zmian fizykalnych
i funkcjonalnych zachodzących w organizmie. W badaniach statystycznych wykazano, że stres związany
z diagnozą u ponad 45% kobiet wywołuje stany
lękowe i depresyjne. Mają one wpływ na funkcjonowanie kobiety, na jej rodzinę, pozycję zawodową
czy sytuację finansową [4, 8]. Wyniki badań przeprowadzonych wśród kobiet z rakiem piersi potwierdzają konieczność uzyskania szerszych i dokładnych
informacji w celu lepszego zrozumienia choroby, jej
wpływu na ich życie osobiste oraz rodzinne, a także
poznania wszystkich dostępnych możliwości leczenia. Satysfakcja z informacji wpływa na pełniejsze
zrozumienie lekarza na temat potrzeb i obaw pacjenta, a także pacjent lepiej angażuje się w podejmowanie decyzji dotyczących sposobów postępowania oraz bardziej świadomie uczestniczy w leczeniu [15, 33]. Dla kobiet z rakiem piersi z rejonów
wiejskich i małych miasteczek dostęp do informacji
i osób, które mogłyby służyć pomocą, jest prawie
nieosiągalny. Wynika to z ograniczonej liczby ośrodków onkologicznych, podejścia lekarzy prowadzących
do potrzeb psychologicznych, umiejętnego kierowania pacjentów do specjalistów czy kontaktowania
z grupami wsparcia. Kobiety z rozpoznanym rakiem
piersi, które pochodzą z małych miast, mniej wykształcone oraz ze środowisk biedniejszych i zaniedbanych,
przeżywają zdecydowanie większą traumę, często zamykają się w sobie, pogłębiają się u nich zaburzenia
psychosocjalne związane z lękiem, bezsilnością i brakiem wiary w wyleczenie. W związku z tym w środowiskach wiejskich i małomiasteczkowych powinno się
kłaść większy nacisk na pomoc psychologiczną, społeczną oraz tworzenie grup wsparcia [34–36].
Stres związany z rozpoznaniem zdecydowanie
nasila się także u kobiet w wieku przed menopauzą,
co wpływa na ich ogólne osłabienie funkcjonalne.
Mimo że tylko około 25% kobiet z rakiem piersi jest
w wieku poniżej 50 lat, to stan związany z adaptacją
do nowej sytuacji jest dłuższy niż u kobiet starszych.
W badaniach wykazano, że młode kobiety w momencie pozytywnej diagnozy wykazują znacznie
gorszą reakcję zarówno fizykalną, jak i psychiczną
niż kobiety w średnim i zaawansowanym wieku. Niejednokrotnie jest to spowodowane nasileniem negatywnych emocji związanych z objawami i problemami dotyczącymi wcześniejszej menopauzy, funkcjonowaniem seksualnym, bezpłodnością oraz zmianami wyglądu własnego ciała [37–39]. Pacjentki te
czują się wyizolowane, wykazują większą potrzebę
uzyskania wyczerpujących informacji, pomocy psychologicznej, praktycznej oraz wsparcia grupowego.
Istotny jest nie tylko lęk o stan własnego zdrowia
i życia, ale również strach związany z zabiegiem operacyjnym i utratą piersi oraz radio- i/lub chemioterapią. Niepokoje te wynikają z nieświadomości, braku
zrozumienia form leczenia, zarówno ich zalet, jak
i działań niepożądanych. Dlatego też potrzeby kobiet z rakiem piersi należy rozumieć adekwatnie do
ich okresu życia [1, 37, 39, 40–42].
Umiejętność porozumienia między zespołem leczącym a kobietami z rakiem piersi wpływa korzystnie na
podejmowanie decyzji, leczenie i satysfakcję z opieki
medycznej oraz poprawę psychologicznej adaptacji.
Szczególnie kobiety z pierwotnie rozpoznanym nowotworem, które znalazły się w niespodziewanej sytuacji, oczekują od zespołu prowadzącego wsparcia psychologicznego dla siebie i rodziny. Stwierdzono, że
w przypadku leczenia pierwotnego raka piersi i dalszych
konsekwencji kobiety wolą uzyskiwać informacje od
lekarzy prowadzących i przeszkolonego w tym kierunku personelu medycznego niż z innych źródeł. Każda
kobieta oczekuje indywidualnego podejścia do jej własnych problemów. Informacje na temat raka piersi
i jego leczenia, podane przez osoby niekompetentne
w niewłaściwy sposób, przedstawione pobieżnie, nie
dają satysfakcji, są szybko zapominane i nie wpływają
na poprawę stanu psychicznego pacjentki. Kobiety,
u których rozpoznano nowotwór piersi, należy konsultować ze specjalną troską i zrozumieniem, a podstawami dobrej współpracy są umiejętność rozmowy oraz
ocena ich potrzeb [1, 4, 43, 44].
Leczenie chirurgiczne
Dla pacjenta zabieg chirurgiczny wiąże się ze stresem, a jeżeli w jego następstwie dochodzi do trwałego kalectwa lub deformacji anatomicznej, często
występuje tak zwany stres pourazowy, który może
się nasilać i wpływać na pogorszenie jakości jego
życia [45]. Kobiety, u których należy wykonać zabieg chirurgiczny, niezależnie od tego, czy jest to
całkowite usunięcie piersi czy tylko wyłuszczenie
guza, popadają w przygnębienie, poczucie mniejszej wartości, dręczą je różnego rodzaju niepokoje
i lęki. Dla kobiet obraz własnego ciała jest bardzo
ważny i niezależnie od wieku boleśnie przeżywają
utratę piersi. Obecnie ze względu na przedłużoną
aktywność życiową oraz dbanie o atrakcyjność zarówno fizyczną, jak i seksualną niezależnie od wieku
kobiet stosuje się oszczędzające zabiegi chirurgiczne [46]. Wyniki badań statystycznych przeprowadzonych po zabiegach oszczędzających wykazują,
że kobiety lepiej oceniają rokowanie dotyczące wła-
snego zdrowia, lepiej tolerują działania niepożądane
oraz wykazują wyższy wskaźnik samooceny w wyglądzie. Funkcjonowanie i jakość życia są u nich mniej
zaburzone niż u pacjentek po całkowitej mastektomii
[47–49]. Z tego powodu współczesne metody leczenia powinny spełniać oczekiwania kobiet, a wiek nie
powinien być kryterium wyboru sposobu leczenia.
Mastektomia, która najbardziej deformuje sylwetkę kobiety, ma silne reperkusje w sferze psychologicznej pacjentek. Reakcje psychiczne u kobiet po
amputacji piersi pojawiają się w postaci nasilenia
negatywnych uczuć, takich jak: przygnębienie, lęki
i depresja [8, 50]. Obserwuje się także występowanie zaburzeń koncentracji, drażliwość, nerwowość
oraz problemy ze snem. Zmienia się również stan
psychiczny na skutek gorszej samooceny i zadowolenia z własnego ciała [38, 51]. Metody chirurgiczne
oszczędzające pierś (tumorektomia) wywołują mniej
nasilone reakcje emocjonalne, jednak różnice są
mniejsze niż oczekiwano. Mimo że wyłuszczenie guza
nawet przy pozostawieniu dużej blizny dla wielu
kobiet jest mniejszym stresem i łatwiej godzą się
z zaistniałą sytuacją, to czasami są zawiedzione,
szczególnie, jeżeli wcześniej nie zostały poinformowane, że ich pierś może ulec znacznej deformacji.
Niezależnie od rodzaju zabiegu chirurgicznego, pełnej mastektomii czy zabiegów oszczędzających, kobiety traktują chorobę bardzo poważnie i nieprędko
wracają do normalnego stanu psychicznego. W badaniach wykazano, że oba rodzaje zabiegów emocjonalnie gorzej znoszą kobiety w młodszym wieku.
Po wyłuszczeniu guza utrzymuje się u nich niepewność na temat całkowitego wyleczenia i lęk przed
wznową, natomiast po całkowitej mastektomii
— świadomość gorszej egzystencji i niepełnej wartości jako kobiety [38, 47, 52]. Stany depresyjne,
które występują po mastektomii, wiążą się nie tylko
ze stresem pourazowym, ale również z bólem, występowaniem obrzęków itp. Wpływa to na jakość
życia, pogorszenie funkcjonowania, spadek aktywności życiowej, seksualnej i społecznej. Często pogarsza się także sytuacja finansowa [51, 53, 54].
Satysfakcja z dotychczasowego życia oraz optymizm
są czynnikami, które zmniejszają nasilenie występowania stresu pourazowego [45]. Dlatego każdy zabieg należy poprzedzić wyczerpującą rozmową z lekarzem, w której wyjaśnia się wątpliwości informujące na temat planowanego zabiegu, jego skutków
i możliwościach rekonstrukcji piersi.
Chemioterapia
W wielu badaniach wskazano, że chemioterapia
jest jednym z silniejszych czynników stresotwórczych
19
i wywołuje poczucie zagrożenia u 25–35% kobiet
[8]. Obawy związane z działaniami niepożądanymi,
jak: nudności, wymioty, utrata włosów, zwiększone
ryzyko infekcji, mogą wywoływać negatywne emocje jeszcze przed wystąpieniem skutków chemioterapii. Niektórzy autorzy potwierdzają wprost proporcjonalną zależność między poziomem depresji
i lęku a liczbą oraz nasileniem działań niepożądanych [8, 55]. Wykazano również, że zaburzenia cyklu menstruacyjnego (nieregularność lub zanik miesiączkowania) oraz zaburzenia seksualne, które częściej występują u kobiet po chemioterapii, a także
u około 50% kobiet z rakiem piersi, które otrzymały
chemioterapię wspomagającą, są czynnikiem silnie
wpływającym na poziom stanu psychicznego. Wśród
kobiet poniżej 50. roku życia, poddanych chemioterapii, obawy związane z przedwczesną menopauzą,
brakiem możliwości zajścia w ciążę i dysfunkcją seksualną są najbardziej nurtującymi problemami i pomoc psychologiczna jest u nich bardziej wskazana
niż u kobiet w wieku po menstruacji [48, 56, 57].
U wielu kobiet, niezależnie od ich wieku, długo
trwająca chemioterapia budzi obawy, że choroba
nie jest wyleczona, a nowotwór nie został całkowicie zlikwidowany. U pacjentek często obserwuje się
poczucie rezygnacji, apatii, negatywne nastawienie
do samej siebie i przyszłości, co może prowadzić do
poważnych stanów depresyjnych.
Radioterapia
Trauma związana z leczeniem uzupełniającym
występuje zarówno w przypadku chemio-, jak i radioterapii. Radioterapia jest jednym z czynników,
które silnie wpływają na psychologiczny stres u pacjentów z nowotworem. Ponieważ radioterapia wiąże się z codziennymi naświetlaniami trwającymi przez
wiele tygodni, u kobiet z rakiem piersi powoduje
poczucie niepokoju i lęku dotyczącego przeważnie
działań niepożądanych. Ryzyko powikłań po radioterapii zwiększa się wraz z dawką promieniowania,
jaką pacjentka otrzymuje podczas leczenia. Rozmowy z pacjentkami i ich rodzinami oraz odpowiednie
przedstawienie działania promieniowania, procesu
leczenia, konieczności jego stosowania i możliwych
działań niepożądanych, mają istotny wpływ na stan
psychiczny pacjentki oraz przeżywany niepokój [1].
Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że skala potrzeb wsparcia psychologicznego
u pacjentów poddanych naświetlaniom jest wysoka
i wielu pacjentów zgłasza chęć dyskutowania i dodatkowego wsparcia, aby przezwyciężyć problemy
psychologiczne związane z leczeniem. W badaniach
stwierdzono również, że personel medyczny ocenia
20
poziom zaburzeń emocjonalnych i konieczność pomocy dla pacjentów wyżej niż sami pacjenci. Dlatego konieczna jest lepsza ocena i identyfikacja pacjentów, którzy potrzebują psychospołecznej pomocy
podczas radioterapii [58].
Problemy psychologiczne u kobiet
ze stwierdzoną wznową
i/lub przerzutami
Stwierdzenie wznowy nowotworu oraz przerzutów jest jednym z najsilniejszych czynników stresujących. Wiele kobiet rozważa możliwość śmierci
w momencie pierwotnej diagnozy raka piersi, ale
dopiero po rozpoznaniu wznowy lub odległych przerzutów myśl ta staje się bardziej uporczywa. Część
autorów podaje, że u około 25–50% kobiet następuje załamanie psychiczne i wykazują one wysoki
poziom lęku oraz depresji, a u 50–70% pacjentek
psychiczny wstrząs na tę wiadomość jest bardziej
nasilony niż w odniesieniu do pierwotnego rozpoznania [1, 4, 59]. Kobiety poniżej 55. roku życia wykazują zdecydowanie wyższy poziom lęku, dręczących myśli i rezygnacji niż kobiety starsze. Wpływa to
między innymi na racjonalne porozumienie z lekarzem, akceptację diagnozy, emocjonalny wpływ na
własną egzystencję, rodzinę itp. [7]. Większość kobiet woli uzyskać informacje na temat stopnia zaawansowania i stanu choroby nawet wtedy, jeżeli są
one dla nich niepomyślne. Do obowiązków lekarza
należy, aby treść i forma przekazywanych informacji
była adekwatna do indywidualnych potrzeb pacjentki oraz jej stanu psychicznego. Istotną rolą lekarza
prowadzącego jest zrozumienie obaw kobiet, okazanie wyrozumiałości i przekazanie wiedzy na temat
dostępnych metod leczenia, umiejętności przetrwania i walki z chorobą. Kobiety należy poinformować
o ryzyku związanym z chorobą, opcjach leczenia, możliwościach rehabilitacji i psychoterapii. Pacjentki powinny mieć możliwość świadomego uczestnictwa
w podejmowaniu decyzji o wyborze leczenia [1, 4].
Stwierdzono, że psychologiczny stres, który występuje u pacjentek z rakiem piersi, jest powszechny
i niejednokrotnie trwa przez cały okres choroby.
W przypadku nawrotu choroby lub przerzutów nasila się on bardzo znacznie i niektórzy autorzy oceniają, że dystres może być dominującym czynnikiem
wyzwalającym chorobę depresyjną. Zespół prowadzący powinien zwracać uwagę na zmiany stanu
zdrowia psychicznego i obserwować ze szczególną
uwagą chore z pierwotnie lub wcześnie pojawiającymi się nawrotami choroby oraz te, u których istnieją dodatkowe czynniki biomedyczne, takie jak
młody wiek, uprzednie stany depresyjne lub lękowe,
brak radzenia sobie ze stresem itp. [59, 60]. Rozpoznanie choroby depresyjnej jest istotne u pacjentek
w zaawansowanym stadium nowotworu, gdzie nasilają się obawy przed bólem, pogorszeniem stanu
fizycznego, poczuciem bezpieczeństwa oraz lękiem
przed nadchodzącą śmiercią. Osoby z pierwotnie
rozpoznanym nowotworem, u których występowały stany depresyjne, w przypadku nawrotu choroby
lub przerzutów charakteryzują się większym ryzykiem wystąpienia choroby depresyjnej. Wcześnie
zdiagnozowany dystres i stan depresyjny mogą zapobiec rozwinięciu choroby psychicznej [8]. Autorzy
sugerują, że interwencję psychologiczną, która
zmniejszyłaby ryzyko choroby depresyjnej oraz
wzmocniła adaptację psychiczną do zaistniałej sytuacji, należy wdrożyć relatywnie wcześnie po zdiagnozowaniu nowotworu, operacji itp., a nie dopiero u pacjentów ze wznową czy przerzutami. Kontrolowanie stanu psychicznego pacjentów z nowotworem oraz zastosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego, terapii psychologicznej, jak również psychologicznego wsparcia dla rodzin pacjentów ma znaczny wpływ na poprawę jakości życia
chorego [8, 61, 62].
Efektywne metody porozumienia z pacjentką
umożliwiają odpowiednie zaadaptowanie i pogodzenie z sytuacją, w jakiej się znalazła. Reakcja kobiet na
wiadomość o rozpoznaniu raka piersi, wznowie czy
przerzutach zależy od ich osobowości, poprzednich
doświadczeń, sytuacji rodzinnej i społecznej oraz ciężkości choroby. Personel medyczny powinien zachęcać kobiety do rozmów na temat obaw, lęków
i problemów związanych z chorobą, a także wspierać
i służyć odpowiednią pomocą [4]. Właściwe relacje
między lekarzem a pacjentem (umiejętne słuchanie
i jasne formułowanie własnego przekazu, sprawność w nawiązywaniu dobrego, pogłębionego kontaktu, tonowanie emocji, motywowanie, trafne określanie problemu i koncentrowanie się na nim),
a także rozmowy prowadzone na temat możliwości
leczenia oraz wsparcie psychiczne zachęcające do
walki z chorobą wpływają na świadomą i konstruktywną współpracę. W badaniach przeprowadzonych
wśród pacjentek z rozpoznanym rakiem piersi, niezależnie od jego zaawansowania, wykazano, że kobiety
preferują lekarzy, którzy umieją z nimi dyskutować,
wykazują zrozumienie i chęć pomocy. Pacjentki sugerowały, że chciałyby znać zarówno pozytywne,
jak i negatywne aspekty choroby, gdyż pozytywne
rokowanie jest najlepszym argumentem w dyskusji
na temat wyboru leczenia. Lekarze nie powinni wpływać na decyzję pacjentki, ale przedstawić jej fakty,
które mogą pomóc w podjęciu decyzji [63]. Dla pacjentek z zaawansowanym rakiem i przerzutami
wsparcie psychologiczne powinno być częścią terapii
i być uzależnione od indywidualnego podejścia pacjentek na temat wartości i skuteczności tego rodzaju terapii. Psychologiczna interwencja oraz terapia
grupowa nie przedłużają życia, ale mogą poprawić
samopoczucie, percepcję bólu i nastrój, umożliwiając
łatwiejsze pogodzenie się z sytuacją życiową [64, 65].
Podsumowanie
Życie ze świadomością choroby nowotworowej
może być źródłem problemów natury psychologiczno-społecznej. Ponieważ rak piersi jest chorobą
o wysoce zróżnicowanym przebiegu klinicznym, pojawiające się czynniki stresujące są związane z fazą
i nasileniem choroby. Dotyczą one wstrząsu związanego z diagnozą, leczeniem i jego następstwami,
trwaniem choroby, adaptacją do przemian zachodzących w organizmie i wyglądzie, jak również zmian
w jakości życia i funkcjonowaniu w społeczeństwie.
Rozpoznanie raka, akceptacja oraz przezwyciężenie
choroby są dla kobiety indywidualnym problemem
zarówno psychicznym, jak i fizycznym i dla każdej
pacjentki taki sam czynnik stresujący może mieć inny
wpływ na konsekwencje psychosocjalne. Część kobiet wykazuje oznaki średniego lub czasowego stresu, co objawia się stanami przygnębienia, zmęczenia, irytacji i lęku. W większości przypadków reakcja
na stres jest czasowa, zanim kobiety przystosują się
do nowej sytuacji życiowej. Bywa jednak, że może
ona trwać przez długi okres i wpływać na pogorszenie stanu zdrowia lub brak jego poprawy [8].
Psychologiczny stres może wystąpić u pacjentów
na skutek pojawiających się działań niepożądanych.
Utrata włosów, nudności, zmiany w wyglądzie ciała, osłabienie i dyskomfort spowodowany leczeniem
mogą prowadzić do zaburzeń emocjonalnych. Należy obserwować reakcję na działania niepożądane,
ponieważ może być wskaźnikiem potrzeby lepszego
przygotowania, dokładniejszej informacji na temat
leczenia i konieczności konsultacji psychologicznej.
Trzeba pamiętać, że długotrwałe przeżycia związane z chorobą i złym znoszeniem leczenia mogą prowadzić do nieprawidłowego przystosowania, tak
zwanego zespołu zaburzeń adaptacji [66].
Istotnymi elementami, które mogą powodować
zmiany w psychice u kobiet z rakiem piersi, są lęk
przed kalectwem, rozbiciem rodziny oraz obawa, że
choroba i leczenie piersi obniżają ich wartość jako
kobiety i matki. Szczególnie zaznacza się to u młodszych kobiet, u których problemy psychologiczne
dotyczą w większości obaw związanych ze wcześniejszą menopauzą, funkcjonowaniem seksualnym
i zmianami fizykalnymi [33, 37]. W wielu grupach
21
społecznych lub regionach geograficznych kobiety
ciągle krępują się przyznać do choroby, gdyż z powodu utraty części lub całej piersi uważają się za
niepełnowartościowe. U wielu kobiet brak piersi
wywołuje niską samoocenę, utratę poczucia atrakcyjności oraz obawy przed niezadowoleniem partnera. Według statystyki jedna na pięć kobiet traci
zainteresowanie seksem w ciągu kilku miesięcy po
mastektomii. W przypadku zastosowania leczenia
uzupełniającego pacjentki stają się bardziej wrażliwe
na bodźce negatywne i silniej odczuwają dolegliwości fizyczne, co także wpływa na ogólne przygnębienie i stres. W przypadku zastosowania radioterapii
jednym ze skutków ubocznych może być utrata wrażliwości na dotyk, co czasami staje się źródłem rozczarowania dla partnera i dla samej kobiety. W takiej sytuacji kobieta potrzebuje pomocy, wsparcia
psychicznego i rady, aby znaleźć inne sposoby przeżywania satysfakcji z życia płciowego, mimo że przeżycia związane z chorobą odsuwają pragnienia seksualne na dalszy plan [67]. W przeprowadzonych
badaniach wykazano, że partner odgrywa odpowiedzialną rolę w zaadaptowaniu do choroby i wspólnego jej zwalczania. Satysfakcja z pozytywnej wzajemnej relacji, pomocy i pełnego zrozumienia przez
partnera wpływa na lepszą akceptację psychologiczną. W badaniach potwierdzono, że terapia związana z rakiem piersi zarówno dla kobiety, jak i jej
partnera redukuje stres emocjonalny, wpływa na
lepszą satysfakcję seksualną obojga partnerów oraz
zmniejsza u kobiet stan depresyjny. Brak lub niewystarczające emocjonalne wsparcie ze strony partnera, rodziny i przyjaciół albo stan depresyjny członków rodziny mogą wpływać na złą adaptację, nasilenie negatywnych efektów związanych z chorobą,
a także gorszą współpracę z lekarzem [4, 68–70].
Źródłem dystresu mogą być także zmiany w życiu
społecznym. Część kobiet unika towarzystwa, bojąc
się, że choroba będzie tematem rozmowy i znajdą
się w niezręcznej sytuacji. W konsekwencji prowadzi
to do zaburzeń emocjonalnych i izolacji. Wsparcie
społeczne jest ważnym czynnikiem w przystosowaniu do zmienionej sytuacji życiowej i pogodzeniu
z chorobą. Może je zapewnić personel medyczny,
rodzina, przyjaciele lub organizacje zajmujące się
działaniem na rzecz kobiet z rakiem piersi [4].
Oceniając stan psychiczny pacjentek, należy brać
pod uwagę wiele elementów psychosocjalnych, tak
zwanych stresorów, które mogą stanowić czynniki
ryzyka powodujące rozwinięcie depresji. Przeważnie mają one korzenie w źródłach osobistych lub
społecznych, ale również powstają z przyczyn bezpośrednio związanych z chorobą i jej następstwami.
Wśród czynników psychosocjalnych, które mogą być
22
odpowiedzialne za pogłębienie stresu, wymienia się
między innymi przebyte w przeszłości sytuacje stresujące, niepowodzenia życiowe lub urazy psychiczne, młody wiek w momencie rozpoznania choroby,
osobowościowo uwarunkowany wysoki poziom lęku
i brak odporności psychicznej, a także unikanie dyskusji na temat problemów emocjonalnych.
Do czynników tych należy również niski poziom
wykształcenia i pozycji socjoekonomicznej, problemy
w małżeństwie, brak partnera, wsparcia rodzinnego
lub społecznego podczas choroby oraz posiadanie
dzieci poniżej 21. roku życia. Wśród czynników stresotwórczych związanych z chorobą i jej przebiegiem
wymienia się głównie stopień zaawansowania choroby, rodzaj leczenia, występowanie działań niepożądanych, nawrót, występowanie przerzutów, ponowne
leczenie, problemy fizykalne związane ze zmęczeniem, osłabieniem, gorszym funkcjonowaniem, kontrolą bólu, obrzęku i innych przejściowych obaw
życiowych, a także choroby współistniejące lub obciążenia rodzinne chorobami afektywnymi [1, 8, 71].
Zapobieganie problemom psychosocjalnym i powstawaniu dystresu powinno się rozpocząć na poziomie opieki onkologicznej w formie przekazania
pacjentkom podstawowych informacji na temat choroby i dostępnych opcji leczenia. Lekarz prowadzący, niezależnie od medycznej specjalności, powinien
okazać swoje wsparcie, nakłaniać pacjentów do
mówienia na temat obaw i lęków oraz zachęcać do
walki z chorobą. Jeżeli jest to konieczne, należy zastosować leczenie farmakologiczne, aby zapobiegać
bezsenności, stanom lękowym czy depresyjnym.
Opieka psychosocjalna powinna być częścią podstawowego leczenia onkologicznego, ale w przypadku
nasilającego się lub wysokiego poziomu dystresu
konieczna jest konsultacja i specjalistyczna pomoc
psychoonkologiczna, wsparcie społeczno-socjalne,
duchowe itp. [1].
Psychoterapię można prowadzić w różnych okresach choroby w celu radzenia sobie z chorobą i jej
następstwami w sferze fizycznej i psychicznej. Należy ją indywidualizować w odniesieniu zarówno do
osobowości chorego, jak i relacji interpersonalnych.
W badaniach wykazano, że środki farmakologiczne,
terapia psychologiczna lub inne metody interwencyjne w znacznym stopniu mogą zmniejszać poziom
lęku i stresu psychicznego, ból i działania uboczne
leczenia, wzmacniać emocjonalne przystosowanie
i funkcjonowanie w nowej sytuacji życiowej oraz
umożliwić powrót do egzystencji w społeczeństwie
[1, 3, 8, 60, 65, 72].
Na podstawie metaanalizy obejmującej 45 niezależnych prac badawczych dotyczących pacjentek z rakiem piersi, u których stosowano terapię
psychologiczną, wykazano znaczącą poprawę
w: adaptacji emocjonalnej (12% przypadków), adaptacji społecznej (10% przypadków), zmniejszeniu dolegliwości związanych z chorobą i jej leczeniem (14% przypadków) oraz ogólną poprawą w adaptacji do nowych
warunków życiowych (14% przypadków) w porównaniu z pacjentkami, których nie poddano terapii [1, 4].
Rozpoznanie raka piersi, jego stadium rozwoju
i stopnia złośliwości jest początkowym etapem
w walce z chorobą. Dla kobiet i ich rodzin ważna jest
wiedza na temat istniejących możliwości leczenia
i dostępnych aktualnie metod terapeutycznych [34].
Pacjentki muszą być informowane o działaniach niepożądnych pojawiających się na każdym etapie leczenia i mieć świadomość, że można je łagodzić.
Umiejętność rozmowy z pacjentkami i ich rodzinami
jest wymagana zarówno od lekarzy prowadzących,
jak i pozostałego personelu medycznego. Kobiety
muszą mieć do nich pełne zaufanie i nie bać się
mówić o swoich obawach, przeżywanym stresie
i niepokojach. Jest to istotne dla poczucia komfortu,
podejmowania odpowiednich decyzji i w konsekwencji podnoszenia jakości życia pacjentki [10].
Onkolodzy i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni mieć świadomość problemów i potrzeb psychosocjalnych, zależnych od indywidualnych predyspozycji oraz etapów zaawansowania choroby, jakie występują u pacjentek z rakiem piersi. Są
one uwarunkowane od rodzaju rozpoznania, leczenia i jego wyników, 5-letniego lub dłuższego okresu
wolnego od choroby, nawrotu nowotworu i opieki
paliatywnej w stadium terminalnym. Wsparcie psychologiczne konieczne jest do zaadaptowania się
do nowych warunków, a także do pokonania strachu przed nawrotem choroby. Psychosocjalny wpływ
raka piersi musi być także rozpatrywany w kontekście jakości życia, możliwości wsparcia socjalnego,
czynników kulturowych, dostępu do ośrodków opieki
zdrowotnej oraz występowania innych chorób lub
sytuacji kryzysowych zależnych od wieku [73].
Leczenie raka piersi wymaga zaangażowania wielu specjalistów (chirurgów, onkologów, radioterapeutów itp.), a brak zintegrowanej opieki zdrowotnej i ujednoliconego trybu postępowania zwiększa
problemy psychosocjalne. Dołączają się do tego czas
Piśmiennictwo
1. National Cancer Policy Board. Meeting psychosocial needs
of women with breast cancer. Hewitt M., Herdman R.,
Holland J. (red.). Nat. Acad. Press. Washington, D.C. 2004:
1–12, 21–62.
2. Shapiro S.L., Lopez A.M., Schwartz G.E. i wsp. Quality of
life and breast cancer: Relationship to psychosocial variables. J. Clin. Psychol. 2001; 57 (4): 501–519.
oczekiwania na wizytę, czas spędzony w poradni,
limitowany czas dla pacjenta i brak możliwości wysłuchania jego problemów. Niejednokrotnie pacjentki
w okresie wolnym od nowotworu, po operacji, terapii adiuwantowej, rehabilitacji, kiedy powracają pod
opiekę swoich macierzystych ośrodków zdrowia,
pozostają same z problemami i myślami, „dlaczego
mniej się zwraca na nie uwagę, nie otacza wystarczającą opieką, mimo że ciągle czują się chore, zmęczone, osłabione itp.?” Ten przejściowy okres dla
niektórych pacjentek jest trudny pod względem adaptacji psychicznej. Lekarze prowadzący często ignorują pojawiające się poczucie zagrożenia lub nie mają
świadomości na temat egzystencji lub działalności
ośrodków psychoterapeutycznych lub grup wspomagających [1]. Zadaniem lekarza prowadzącego
powinna być ocena potencjalnych problemów, zaproponowanie odpowiedniej pomocy psychologicznej lub grup wsparcia oraz kontrolowanie, czy pomoc tego rodzaju spełnia swoją funkcję, ponieważ
u pacjentów z chorobą nowotworową zachwianie
równowagi psychicznej związanej z chorobą powinno być rozpoznane i leczone [4, 10, 14, 74].
Opieka psychoonkologiczna powinna pomóc
w rozwiązywaniu problemów emocjonalnych,
zmniejszeniu stresów, narastających lęków związanych z leczeniem i jego następstwami, a także
w poszukiwaniu własnego sposobu radzenia sobie
z chorobą. Musi być także indywidualizowana
w zależności od potrzeb i możliwości świadomego
przystosowania się do sytuacji, stymulować uczestniczenie w podejmowaniu decyzji dotyczących
leczenia, brania udziału w życiu rodzinnym i społecznym. Niektórzy autorzy sugerują, że wczesne
rozpoczęcie konsultacji i terapii psychologicznej,
szczególnie u pacjentek z nowo rozpoznanym nowotworem, w znaczący sposób optymalizuje funkcjonowanie psychiczne i wpływa na poprawienie jakości życia. Interwencja psychologiczna jest jednym
z ważniejszych czynników w terapii kobiet z nowotworami piersi i powinna być integralną częścią całościowego leczenia, a poradnictwo i opiekę psychoonkologiczną należy szeroko rozwijać i włączać
do ogólnie przyjętego systemu opieki onkologicznej
[1, 54, 72, 74–76].
3. Levine E.G., Eckhardt J., Targ E. Change in post-traumatic
stress symptoms following psychosocial treatment for
breast cancer. Psychooncology 2005; 14 (8): 618–635.
4. NHMRC National Breast Cancer Centre Psychosocial Working Group. Psychosocial clinical practice guidelines: Providing information, support and counselling for women
with breast cancer. Nat. Health and Med. Res. Coun.,
Sydney, Australia 1999: 1–23.
23
5. Trzebiatowska T. Depresja w chorobie nowotworowej.
Psychoonkologia 2002; 6 (2): 27–30.
6. Vickberg S.M., Bovbjerg D.H., DuHamel K.N., Currie V.,
Redd W.H. Intrusive thoughts and psychological distress
among breast cancer survivors: global meaning as a possible protective factor. Behav. Med. 2000; 25 (4): 152–
–160.
7. Turner J., Kelly B., Swanson C., Allison R., Wetzig N. Psychosocial impact of newly diagnosed advanced breast
cancer. Psychooncology 2005; 14 (5): 396–407.
8. The National Breast Cancer Centre. The identification of
psychological distress in women with breast cancer. Love
A. (red.). Sydney, Australia 2004: 4–63.
9. Loveys B.J., Klaich K. Breast cancer: demands of illness.
Oncol. Nurs. Forum. 1991; 18 (1): 75–80.
10. Merckaert I., Libert Y., Delvaux N., Razavi D. Breast cancer:
communication with a breast cancer patient and a relative. Ann. Oncol. 2005; 16 (supl. 2): ii209–212.
11. Izdebski P., Bujakowski J. Cechy temperamentalne kobiet
chorych na nowotwór piersi. Psychoonkologia 2004;
8 (1–4): 13–18.
12. Astin J.A., Anton-Culver H., Schwartz C.E. i wsp. Sense of
Control and Adjustment to Breast Cancer: The Importance of Balancing Control Coping Styles. Behav. Med. 1999;
25 (3): 101–109.
13. Iwamitsu Y., Shimoda K., Abe H., Tani T., Okawa M., Buck R.
Anxiety, emotional suppression, and psychological distress
before and after breast cancer diagnosis. Psychosomatics
2005; 46 (1): 19–24.
14. Marlow B., Cartmill T., Cieplucha H., Lowrie S. An interactive process model of psychosocial support needs for women living with breast cancer. Psychooncology 2003;
12 (4): 319–330.
15. Kerr J., Engel J., Schlesinger-Raab A., Sauer H., Holzel D.
Communication, quality of life and age: results of a 5-year
prospective study in breast cancer patients. Ann Oncol.
2003; 14 (3): 421–427.
16. Brett J., Bankhead C., Henderson B., Watson E., Austoker J.
The psychological impact of mammographic screening.
A systematic review. Psychooncology 2005; 14 (11): 917–938.
17. Wronkowski Z., Chmielarczyk W., Zdobych S., Komorowska K.
Aspekty psychologiczne skryningu raka piersi. Sł. Zdr. 2000;
24–26: 2917–2919. http://www.sluzbazdrowia.com.pl/
18. Brett J., Austoker J., Ong G. Do women who undergo
further investigation for breast screening suffer adverse
psychological consequences? A multi-centre follow-up
study comparing different breast screening result groups
five months after their last breast screening appointment.
J. Public. Health Med. 1998; 20 (4): 396–403.
19. Chmielarczyk W., Pruszyński A., Jobda B., Wysocka-Bobryk T., Wronkowski Z., Wesołowska E. Ocena psychologicznych efektów badania przesiewowego raka piersi
u kobiet — badanie pilotażowe. Psychoonkologia 2004;
8 (1–4): 19–22.
20. Gurevich M., Devins G.M., Wilson C., McCready D.,
Marmar C.R., Rodin G.M. Stress response syndromes in
women undergoing mammography: a comparison of women with and without a history of breast cancer. Psychosom. Med. 2004; 66 (1): 104–112.
21. Moyer C.A., Lennartz H., Moore A.A., Earp J.A. Expanding
the role of mammographers: a training strategy to enhance mammographer-patient interaction. Breast Dis.
2001; 13: 13–19.
22. Watson E.K., Henderson B.J., Brett J., Bankhead C., Austoker J.
The psychological impact of mammographic screening
on women with a family history of breast cancer
— a systematic review. Psychooncology 2005; 14 (11):
939–948.
24
23. Dumitrescu R.G, Cotarla I. Understanding breast cancer
risk — where do we stand in 2005? J. Cell. Mol. Med.
2005; 9 (1): 208–221.
24. Lerman C., Hughes C., Lemon S.J. i wsp. What you don’t
know can hurt you: adverse psychological effects in members of BRCA1 and BRCA2-linked families who decline
testing. J. Clin. Oncol. 1998; 16 (5): 1650–1654.
25. Boughton B. Genetic Testing Intensifies Research On Psychological Impact of Cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2000;
92 (21): 1711–1712.
26. Gil F., Mendez I., Sirgo A., Llort G., Blanco I., Cortes-Funes H.
Perception of breast cancer risk and surveillance behaviours of women with family history of breast cancer: a brief
report on a Spanish cohort. Psychooncology 2003; 12 (8):
821–827.
27. Burke W., Culver J.O., Bowen D. i wsp. Genetic counseling
for women with an intermediate family history of breast
cancer. Am. J. Med. Genet. 2000; 90 (5): 361–368.
28. Appleton S., Watson M., Rush R. i wsp. A randomised
controlled trial of a psycho-educational intervention for
women at increased risk of breast cancer. Br. J. Cancer
2004; 90 (1): 41–47.
29. Hutson S.P. Attitudes and psychological impact of genetic
testing, genetic counseling, and breast cancer risk assessment among women at increased risk. Oncol. Nurs Forum. 2003; 30 (2): 241–246.
30. Stacey D., DeGrasse C., Johnston L. Addressing the support needs of women at high risk for breast cancer: evidence-based care by advanced practice nurses. Oncol.
Nurs. Forum 2002; 29 (6): E77–84.
31. van Dooren S., Rijnsburger A.J., Seynaeve C. i wsp. Psychological distress in women at increased risk for breast
cancer: the role of risk perception. Eur. J. Cancer 2004;
40 (14): 2056–2063.
32. Kunkel E.J., Chen E.I. Psychiatric aspects of women with
breast cancer. Psychiatr. Clin. North. Am. 2003; 26 (3):
713–724.
33. Mallinger J.B., Griggs J.J., Shields C.G. Patient-centered
care and breast cancer survivors’ satisfaction with information. Patient. Educ. Couns. 2005; 57 (3): 342–349.
34. Angell K.L., Kreshka M.A., McCoy R. i wsp. Psychosocial
intervention for rural women with breast cancer: The Sierra-Stanford Partnership. J. Gen Intern. Med. 2003; 18 (7):
499–507.
35. Koopman C., Angell K., Turner-Cobb J.M. i wsp. Distress,
coping, and social support among rural women recently
diagnosed with primary breast cancer. Breast J. 2001;
7 (1): 25–33.
36. Macleod U., Ross S., Fallowfield L., Watt G.C. Anxiety and
support in breast cancer: is this different for affluent and
deprived women? A questionnaire study. Br. J. Cancer
2004; 91 (5): 879–883.
37. Avis N.E., Crawford S., Manuel J. Quality of life among
younger women with breast cancer. J. Clin. Oncol. 2005;
23 (15): 3322–3330.
38. Avis N.E., Crawford S., Manuel J. Psychosocial problems
among younger women with breast cancer. Psychooncology 2004; 13 (5): 295–308.
39. Kroenke C.H., Rosner B., Chen W.Y., Kawachi I., Colditz G.A.,
Holmes M.D. Functional impact of breast cancer by age at
diagnosis. J. Clin. Oncol. 2004; 22 (10): 1849–1856.
40. Grosser L. Meeting the needs of younger women with
breast cancer. Nurs Times 2003; 99 (42): 20–22.
41. Thewes B., Butow P., Girgis A., Pendlebury S. The psychosocial needs of breast cancer survivors; a qualitative
study of the shared and unique needs of younger versus older survivors. Psychooncology 2004; 13 (3): 177–
–189.
42. Wong-Kim E.C., Bloom J.R. Depression experienced by
young women newly diagnosed with breast cancer. Psychooncology 2005; 14 (7): 564–573.
43. Davis C., Williams P., Parle M., Redman S., Turner J.
Assessing the support needs of women with early breast cancer in Australia. Cancer Nurs. 2004; 27 (2): 169–
–174.
44. Raupach J.C., Hiller J.E. Information and support for women following the primary treatment of breast cancer.
Health Expect. 2002; 5 (4): 289–301.
45. Widera A., Juczyński Z., Popiela T. Psychologiczne wyznaczniki stresu pourazowego u pacjentów onkologicznych po okaleczających zabiegach. Psychoonkologia 2003;
7 (2): 31–36.
46. Boer K. Effective treatment strategy in elderly breast cancer
patients.(abstract). Orv. Hetil. 2005; 146 (1): 15–21.
47. Engel J., Kerr J., Schlesinger-Raab A., Sauer H., Holzel D.
Quality of life following breast-conserving therapy or
mastectomy: results of a 5-year prospective study. Breast
J. 2004; 10 (3): 223–231.
48. Ganz P.A., Kwan L., Stanton A.L. i wsp. Quality of life at
the end of primary treatment of breast cancer: first results from the moving beyond cancer randomized trial.
J. Natl. Cancer Inst. 2004; 96 (5): 376–387.
49. Grodecka-Gazdecka S., Graja T. Czynniki wpływające na
jakość życia kobiet leczonych z powodu raka piersi. Przegl.
Ginekol.-Położ. 2005; 5 (3): 115–120.
50. Wronska I. The quality of women’s life after mastectomy
in Poland. Health Care Women Int. 2003; 24 (10): 900–909.
51. Chwałczyńska A., Woźniewski M., Rożek-Mróz K., Malicka I. Jakość życia kobiet po mastektomii. Wiad. Lek. 2004;
57 (5–6): 212–216.
52. Hartl K., Janni W., Kastner R. i wsp. Impact of medical and
demographic factors on long-term quality of life and body
image of breast cancer patients. Ann Oncol. 2003; 14 (7):
1064–1071.
53. Engel J., Kerr J., Schlesinger-Raab A., Eckel R., Sauer H.,
Holzel D. Predictors of quality of life of breast cancer
patients. Acta Oncol. 2003; 42 (7): 710–718.
54. Sajdak S., Krawczyk J., Piątek J., Krauss H., Gaik M. Jakość
życia kobiet po amputacji piersi. Przegl. Ginekol.-Położ.
2004; 4: 173–177.
55. Pers K. Zależność liczby i nasilenia objawów ubocznych
chemioterapii od poziomu depresji i lęku u pacjentów
onkologicznych. Psychoonkologia 2002; 6 (1): 9–13.
56. Avis N.E., Crawford S., Manuel J. Psychosocial problems
among younger women with breast cancer. Psychooncology 2004; 13 (5): 295–308.
57. Duffy C.M., Allen S.M., Clark M.A. Discussions regarding
reproductive health for young women with breast cancer
undergoing chemotherapy. J. Clin. Oncol. 2005; 23 (4):
766–773.
58. Faller H., Olshausen B., Flentje M. Emotional distress and
needs for psychosocial support among breast cancer patients at start of radiotherapy. Psychother. Psychosom.
Med. Psychol. 2003; 53 (5): 229–235.
59. Okano Y., Okamura H., Watanabe T. i wsp. Mental adjustment to first recurrence and correlated factors in patients
with breast cancer. Breast Cancer Res. Treat. 2001; 67 (3):
255–262.
60. Okamura H., Watanabe T., Narabayashi M. i wsp. Psychological distress following first recurrence of disease in
patients with breast cancer: prevalence and risk factors.
Breast Cancer Res. Treat. 2000; 61 (2): 131–137.
61. Okamura M., Yamawaki S., Akechi T., Taniguchi K.,
Uchitomi Y. Psychiatric disorders following first breast cancer
recurrence: prevalence, associated factors and relationship
to quality of life. Jpn. J. Clin. Oncol. 2005; 35 (6): 302–309.
62. Twillman R.K., Manetto C. Concurrent psychotherapy and
pharmacotherapy in the treatment of depression and anxiety in cancer patients. Psychooncology 1998; 7 (4): 285–290.
63. Rankin N., Newell S., Sanson-Fisher R., Girgis A. Consumer participation in the development of psychosocial
clinical practice guidelines: opinions of women with breast cancer. Eur. J. Cancer Care (Engl.) 2002; 9 (2): 97–104.
64. Classen C., Butler L.D., Koopman C. i wsp. Supportiveexpressive group therapy and distress in patients with
metastatic breast cancer: a randomized clinical intervention trial. Arch. Gen Psychiatry 2001; 58 (5): 494–501.
65. Goodwin P.J., Leszcz M., Ennis M. i wsp. The effect of
group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N. Engl. J. Med. 2001; 345 (24): 1719–1726.
66. de Walden-Gałuszko K. Jakość życia pacjentów. AMAZONKI
2004; 6: 10–11.
67. Boehmer U., Freund K.M., Linde R. Support providers of
sexual minority women with breast cancer: Who they are
and how they impact the breast cancer experience.
J. Psychosom. Res. 2005; 59 (5): 307–314.
68. Han W.T., Collie K., Koopman C. i wsp. Breast cancer and
problems with medical interactions: Relationships with
traumatic stress, emotional self-efficacy, and social support. Psycho-Oncology 2005; 14 (4): 318–330.
69. Manne S., Sherman M., Ross S., Ostroff J., Heyman R.E.,
Fox K. Couples’ support-related communication, psychological distress, and relationship satisfaction among women with early stage breast cancer. J. Consult. Clin. Psychol. 2004; 72 (4): 660–670.
70. Wimberly S.R., Carver C.S., Laurenceau J.P., Harris S.D.,
Antoni M.H. Perceived partner reactions to diagnosis and
treatment of breast cancer: impact on psychosocial and
psychosexual adjustment. J. Consult. Clin. Psychol. 2005;
73 (2): 300–311.
71. Green B., Krupnick J., Rowland J., Epstein S., Stockton P.,
Spertus I., Stern N. Trauma history as a predictor of psychologic symptoms in women with breast cancer. Journal
of Clinical Oncology 2000; 18 (5): 1084–1093.
72. Pronobis J. Psychoonkologia — jak żyć z rakiem. AMAZONKI 2004; 6: 9–10.
73. Lugton J. The nature of social support as experienced by
women treated for breast cancer. J. Adv. Nurs. 1997; 25
(6): 1184–1191.
74. Rabinowitz B. Psychosocial issues in breast cancer. Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 2002; 29 (1): 233–247.
75. Janiszewska J. Strategie radzenia sobie z chorobą a poziom lęku u kobiet z chorobą nowotworową gruczołu
piersiowego. Psychoonkologia 2004; 8 (1–4): 7–12.
76. Scholten C., Weinlander G., Krainer M., Frischenschlager O.,
Zielinski C.C. Difference in patient’s acceptance of early
versus late initiation of psychosocial support in breast
cancer. Support Care Cancer 2001; 9 (6): 459–464.
25

03 Slubowska.p65

Transkrypt

Podobne dokumenty

polish american - Amber Coalition

Cena 79,00 zł

PABC PDN 10-08.eps

Profilaktyka raka piersi - IV Liceum Ogólnokształcące im. Komisji

plan warsztatów - Świętokrzyskie Centrum Onkologii

Nowe możliwości celowanego leczenia uogólnionego raka piersi z