Wniosek o roboty publiczne 2017

Łomża, dnia ...................................
....................................................
(pieczęć firmowa organizatora)
................................................................
(data wpływu wniosku do PUP)
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŁOMŻY
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
dla ........... bezrobotnych na okres ............ miesięcy
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. z 2016 r. poz.645 z późn. zm./ oraz Rozporządzenia z dnia 7 stycznia 2009 r. Ministra Pracy i Polityki
Społecznej w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne / Dz. U. z 2014r. poz. 864 /.
A. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH
1. Nazwa, adres siedziby, tel.
…...........................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................
2. REGON …...............................
NIP......................................
PKD ........................
3. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności
...............................................................................................................................................
4. Miejsce prowadzenia działalności
...............................................................................................................................................
ORGANIZATOR ROBÓT PUBLICZNYCH WSKAZUJE I UPOWAŻNIA DO ZAWARCIA
UMOWY O PRACĘ W RAMACH ROBÓT PUBLICZNYCH PRACODAWCĘ:
...............................................................................................................................................
B. DANE PRACODAWCY, który zatrudni skierowanego/ych bezrobotnego/ych/
1.Nazwa, adres , tel.
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
2.Miejsce prowadzonej działalności
...............................................................................................................................................
3. REGON ................................ NIP......................................... PKD ..............................
4.Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności
..............................................................................................................................................
5. Nazwa banku , numer konta pracodawcy ........................................................................
...............................................................................................................................................
6. Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe /%/ ......................................................
7. Zatrudnienie na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy
wynosi
............................. .......................................................................................... .
C. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZARTUDNIENIA
1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych
ogółem .......................
na okres ......................... miesięcy
od dnia ...........................................
do dnia ............................................................
2. Miejsce wykonywania prac................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Godziny pracy / czy praca zmianowa/
...............................................................................................................................................
8. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje bezrobotnych oraz inne wymogi pracodawcy
/zawód-zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności, poziom i kierunek wykształcenia/
…...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
9. Wysokość proponowanego przez pracodawcę wynagrodzenia dla skierowanych
bezrobotnych ...................................................................................................................
10. Wysokość wnioskowanej refundacji z tytułu zatrudnienia skierowanych
bezrobotnych /miesięcznie/ ..............................................................................................
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA :
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 § 1 Kodeksu karnego, który stanowi „Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat trzech”, oświadczam, że:
1. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
2. Spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia
24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne
/Dz.U z 2014 r. poz. 864/ - do organizacji robót publicznych.
3. Nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe oraz likwidacyjne, nie zgłoszono
wniosku o likwidację lub upadłość.
4. Nie posiadam zadłużeń w stosunku do ZUS i Urzędu Skarbowego oraz innych zaległości
z
tytułu należności publiczno – prawnych.
5. Nie jestem / jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia
Komisji /UE / nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu /Dz.Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3/
oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji
zagrożonych przedsiębiorstw /Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2 /.
6. Nie prowadzę / prowadzę działalności gospodarczej, nie jestem przedsiębiorcą / jestem
przedsiębiorcą publicznym ani też beneficjentem pomocy, a udzielona pomoc jest wsparciem dla
pracodawcy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. Nr 59, poz. 404 z późn.zm.)
7. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
8. Oświadczam, że jestem / nie jestem pracodawcą wskazanym we wniosku.
……………………………………….................
(podpis i pieczątka organizatora)
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY :
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 § 1 Kodeksu karnego, który stanowi „Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat trzech”, oświadczam, że:
1. Dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
2. Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24
czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne
/Dz.U z 2014 r. poz. 864/ - do organizacji robót publicznych.
3. Nie toczy się w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe oraz likwidacyjne, nie zgłoszono
wniosku o likwidację lub upadłość.
4. Nie posiadam zadłużeń w stosunku do ZUS i Urzędu Skarbowego oraz innych zaległości
z
tytułu należności publiczno – prawnych.
5. Nie jestem / jestem w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia
Komisji /UE / nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu /Dz.Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3/
oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji
zagrożonych przedsiębiorstw /Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2 /.
6. Nie prowadzę / prowadzę działalności gospodarczej, nie jestem przedsiębiorcą / jestem
przedsiębiorcą publicznym ani też beneficjentem pomocy, a udzielona pomoc jest wsparciem dla
pracodawcy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. Nr 59, poz. 404 z późn.zm.)
7. W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie praw pracowniczych i nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
……………………………………….................
(podpis i pieczątka pracodawcy)
UWAGA:
Organizator i Pracodawca nie będący organizatorem do wniosku dołącza:

dokument poświadczający formę prawną, zaświadczenie REGON a w przypadku organizacji pozarządowych
dodatkowo statut,

jeśli pracodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą dołącza :
- oświadczenie o spełnieniu warunków do udzielenia pomocy publicznej,
- szczegółową dokumentację kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą publiczną.

osoba upoważniona do działania w imieniu organizatora lub pracodawcy przedkłada upoważnienie
/pełnomocnictwo/ do działania w jego imieniu.
Załączniki przedłożone do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone „za
zgodność z oryginałem”.
Dyrektor PUP / komisja* :
- wyraża zgodę / nie wyraża zgody* na organizację robót publicznych dla
..................bezrobotnych na okres .................m-cy.
..........................................
podpis Dyrektora PUP
* właściwe zakreślić
Kandydaci na roboty publiczne (zarejestrowani w PUP Łomża):
1) Imię i nazwisko............................................................
Adres: ..........................................................................
Pesel: ...........................................................................
2) Imię i nazwisko.............................................................
Adres: ...........................................................................
Pesel: ............................................................................
3) Imię i nazwisko: ............................................................
Adres: ............................................................................
Pesel: .............................................................................