ministerstwo zdrowia - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony

MINISTERSTWO ZDROWIA
CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Adresat:
MZ-03
Numer identyfikacyjny REGON
Sprawozdanie o finansach samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej
ROCZNE
KOD RESORTOWY
—— —— ———
miejsce położenia zakładu
/część II –TERYT/
——
kod podmiotu, który utworzył zakład
/część III/
Centrum Systemów Informacyjnych
Ochrony Zdrowia
ul. Stanisława Dubois 5A
00-184 Warszawa
Przekazać do dnia 29 lutego 2016 r. ze
wstępnymi danymi za rok 2015.
Przekazać do dnia 1 lipca 2016 r. z
danymi ostatecznymi za rok 2015.
Nr księgi rejestrowej
Uwaga! Wszystkie dane należy wpisywać w pełnych złotych. Sprawozdanie należy przekazać w postaci elektronicznej,
wypełniając je po załogowaniu się na stronie https://ssrmz.csioz.gov.pl
Dział 1. Aktywa
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A
Aktywa trwałe
A.I.
Wartości niematerialne i prawne
A.I.1
Koszty zakończonych prac rozwojowych
A.I.2
Wartość firmy
A.I.3
Inne wartości niematerialne i prawne
A.I.4
Zaliczki na wartości niematerialne i prawne
A.II.
Rzeczowe aktywa trwałe
A.II.1
Środki trwałe
A.II.1.a
grunty (w tym użytkownika wieczystego gruntu)
A.II.1.b
budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej
A.II.1.c
urządzenia techniczne i maszyny
A.II.1.d
środki transportu
A.II.1.e
inne środki trwałe
A.II.2
Środki trwałe w budowie
A.II.3
Zaliczki na środki trwałe w budowie
A.III.
Należności długoterminowe
A.III.1
Od jednostek powiązanych
A.III.2
Od pozostałych jednostek
A.IV.
Inwestycje długoterminowe
A.IV.1
Nieruchomości
A.IV.2
Wartości niematerialne i prawne
A.IV.3
Długoterminowe aktywa finansowe
A.IV.3.a
w jednostkach powiązanych
A.IV.3.a - udziały lub akcje
A.IV.3.a - inne papiery wartościowe
A.IV.3.a - udzielone pożyczki
A.IV.3.a - inne długoterminowe aktywa finansowe
A.IV.3.b
w pozostałych jednostkach
A.IV.3.b - udziały lub akcje
A.IV.3.b - inne papiery wartościowe
A.IV.3.b - udzielone pożyczki
A.IV.3.b - inne długoterminowe aktywa finansowe
A.IV.4
Inne inwestycje długoterminowe
A.V.
Długoterminowe rozliczenia międzyokresowe
A.V.1
Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
A.V.2
Inne rozliczenia międzyokresowe
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Ciąg dalszy działu 1.
B.
Aktywa obrotowe
B.I.
Zapasy
B.I.1
Materiały
B.I.2
Półprodukty i produkty w toku
B.I.3
Produkty gotowe
B.I.4
Towary
B.I.5
Zaliczki na dostawy
B.II.
Należności krótkoterminowe
B.II.1
Należności od jednostek powiązanych
B.II.1.a
z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty:
B.II.1.a do 12 miesięcy
B.II.1.a powyżej 12 miesięcy
B.II.1.b
Inne
B.II.2
Należności od pozostałych jednostek
B.II.2.a
z tytułu dostaw i usług, o okresie spłaty:
B.II.2.ado 12 miesięcy
B.II.2.a powyżej 12 miesięcy
B.II.2.b
z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych oraz innych
świadczeń
B.II.2.c
Inne
B.II.2.d
dochodzone na drodze sądowej
B.III.
Inwestycje krótkoterminowe
B.III.1
Krótkoterminowe aktywa finansowe
B.III.1.a
w jednostkach powiązanych
B.III.1.a - udziały lub akcje
B.III.1.a - inne papiery wartościowe
B.III.1.a - udzielone pożyczki
B.III.1.a - inne krótkoterminowe aktywa finansowe
B.III.1.b
w pozostałych jednostkach
B.III.1.b - udziały lub akcje
B.III.1.b - inne papiery wartościowe
B.III.1.b - udzielone pożyczki
B.III.1.b - inne krótkoterminowe aktywa finansowe
B.III.1.c
środki pieniężne i inne aktywa pieniężne
B.III.1.c - środki pieniężne w kasie i na rachunkach
B.III.1.c - inne środki pieniężne
B.III.1.c - inne aktywa pieniężne
B.III.2
Inne inwestycje krótkoterminowe
B.IV.
Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe
AKTYWA RAZEM
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Dział 2. Pasywa
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A.
Kapitał (fundusz) własny
A.I.
Kapitał (fundusz) podstawowy
A.II.
Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna)
A.III.
Udziały (akcje) własne (wielkość ujemna)
A.IV.
Kapitał (fundusz) zapasowy
A.V.
Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny
A.VI.
Pozostałe kapitały (fundusze) rezerwowe
A.VII.
Zysk (strata) z lat ubiegłych
A.VII.1
Zysk (wielkość dodatnia)
A.VII.2
Strata (wielkość ujemna)
A.VIII.
Zysk (strata) netto
A.VIII.1
Zysk (wielkość dodatnia)
A.VIII.2
Strata (wielkość ujemna)
A.IX.
Odpisy z zysku netto w ciągu roku obrotowego (wielkość ujemna)
B
Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania
B.I
Rezerwy na zobowiązania
B.I.1
Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego
B.I.2
Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne
B.I.2. długoterminowa
B.I.2 krótkoterminowa
B.I.3
Pozostałe rezerwy
B.I.3. długoterminowe
B.I.3. krótkoterminowe
B.II
Zobowiązania długoterminowe
B.II.1
Wobec jednostek powiązanych
B.II.2
Wobec pozostałych jednostek
B.II.2.a
kredyty i pożyczki
B.II.2.b
z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych
B.II.2.c
inne zobowiązania finansowe
B.II.2.d
Inne
B.III
Zobowiązania krótkoterminowe
B.III.1
Wobec jednostek powiązanych
B.III.1.a
z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności:
B.III.1.a. - do 12 miesięcy
B.III.1.a. - powyżej 12 miesięcy
B.III.1.b
inne
B.III.2
Wobec pozostałych jednostek
B.III.2.a
kredyty i pożyczki
B.III.2.b
z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych
B.III.2.c
inne zobowiązania finansowe
B.III.2.d
z tytułu dostaw i usług, o okresie wymagalności:
B.III.2.d. - do 12 miesięcy
B.III.2.d. - powyżej 12 miesięcy
B.III.2.e
zaliczki otrzymane na dostawy
B.III.2.f
zobowiązania wekslowe
B.III.2.g
z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń
B.III.2.h
z tytułu wynagrodzeń
B.III.2.i
inne
B.III.3
Fundusze specjalne
w tym zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (ZFŚS)
B.IV.
Rozliczenia międzyokresowe
B.IV.1
Ujemna wartość firmy
B.IV.2
Inne rozliczenia międzyokresowe
B.IV.2. długoterminowe
dotacje z budżetu państwa
w tym
dotacje z budżetu jednostki samorządu terytorialnego
B.IV.2. krótkoterminowe
dotacje z budżetu państwa
w tym
dotacje z budżetu jednostki samorządu terytorialnego
PASYWA RAZEM
Uwaga! Wiersz 60 w dziale 2 (pasywa razem) musi być równy wierszowi 75 z działu 1 (aktywa razem).
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Dział 3. Przychody i koszty
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A.
Przychody netto ze sprzedaży i zrównane z nimi
w tym od jednostek powiązanych
A.I.
Przychody netto ze sprzedaży produktów
A.I.1.
sprzedanych NFZ
A.I.2
sprzedanych Ministerstwu Zdrowia
A.I.3.
sprzedanych pracodawcom
A.I.4.
pozostałych
A.II.
Zmiana stanu produktów (zwiększenie - wartość dodatnia, zmniejszenie - wartość
ujemna)
A.III.
Koszty wytworzenia produktów na własne potrzeby jednostki
A.IV.
Przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów
B.
Koszty działalności operacyjnej
B.I.
Amortyzacja
B.II
Zużycie materiałów i energii
B.II.1.
Materiałów
B.II.1.a
leków
B.II.1.b
żywności
B.II.1.c
sprzętu jednorazowego
B.II.1.d
odczynników chemicznych i materiałów diagnostycznych
B.II.1.e
paliwa (gaz)
B.II.1.f
pozostałe
B.II.2
Energii
B.II.2.a
elektrycznej
B.II.2.b
cieplnej
B.II.2.c
pozostałe
B.III
Usługi obce
B.III.1
remontowe
B.III.2
transportowe
B.III.3
medyczne obce (umowy cywilno - prawne, prace wykonane przez laboratoria itp.)
B.III.4
pozostałe usługi
B.IV
Podatki i opłaty
w tym podatek akcyzowy
B.V.
Wynagrodzenia
B.V.1
wynagrodzenia ze stosunku pracy
B.V.2
wynagrodzenia z umów zleceń i o dzieło
B.V.3
wynagrodzenia pozostałe
B.VI.
Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia
składki na ubezpieczenia społeczne
w tym składki na fundusz pracy
składki na Fundusz Emerytur Pomostowych
B.VII.
Pozostałe koszty rodzajowe
w tym podróże służbowe
B.VIII.
Wartość sprzedanych towarów i materiałów
C.
Zysk (strata) ze sprzedaży (A-B)
D.
Pozostałe przychody operacyjne
D.I
Zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych
D.II
Dotacje
dotacje budżetu państwa
w tym
dotacje z jednostek samorządu terytorialnego
D.III
Inne przychody operacyjne
bezzwrotne środki zagraniczne
w tym równowartość rocznych odpisów amortyzacyjnych środków trwałych oraz
wartości niematerialnych i prawnych sfinansowanych z dotacji celowych
E.
Pozostałe koszty operacyjne
E.I.
Strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych
E.II.
Aktualizacja wartości aktywów niefinansowych
E.III.
Inne koszty operacyjne
F.
Zysk (strata) z działalności operacyjnej (C+D-E)
G.
Przychody finansowe
G.I.
Dywidendy i udziały w zyskach
w tym od jednostek powiązanych
G.II.
Odsetki
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Ciąg dalszy działu 3.
w tym od jednostek powiązanych
G.III.
Zysk ze zbycia inwestycji
G.IV.
Aktualizacja wartości inwestycji
G.V.
Inne
H.
Koszty finansowe
H.I.
Odsetki
w tym dla jednostek powiązanych
H.II.
Strata ze zbycia inwestycji
H.III.
Aktualizacja wartości inwestycji
H.IV.
Inne
I.
Zysk (strata) z działalności gospodarczej (F+G-H)
J.
Wynik zdarzeń nadzwyczajnych (J.I-J.II.)
J.I
Zyski nadzwyczajne
J.II
Straty nadzwyczajne
K.
Zysk (strata) brutto (I+J)
L.
Podatek dochodowy
M.
Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty)
N.
Zysk (strata) netto (K-L-M)
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
Dział 4. Zobowiązania cz. 1
Kod
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A.
Zobowiązania ogółem (*)
A.I.
Zobowiązania przekazane w drodze cesji przez wierzycieli pierwotnych na inne
podmioty
A.II.
Zobowiązania objęte umowami z pierwotnymi wierzycielami
A.III.
Pozostałe zobowiązania
OGÓŁEM (w zł)
3
01
02
03
04
(*) – Zobowiązania ogółem stanowią sumę zobowiązań długoterminowych i zobowiązań krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: pasywa B.II i B.III.
Dział 5. Zobowiązania cz. 2
Kod
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A
Zobowiązania ogółem (*)
A.I
ZUS
A.II
PFRON
A.III
Energia, gaz, woda
A.IV
Pracownicy
Z tytułu ustawy o Negocjacyjnym Systemie
A IV.1
Kształtowania Przyrostu Przeciętnych
Wynagrodzeń u Przedsiębiorców (…)
A.IV.2
Inne
A.V
Pozostałe
OGÓŁEM (w zł)
3
w tym wymagalne (w zł)
4
01
02
03
04
05
06
07
08
(*) – Zobowiązania ogółem stanowią sumę zobowiązań długoterminowych i zobowiązań krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: pasywa B.II i B.III.
Dział 6. Należności
KOD
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
A
Należności ogółem *)
A.I
Narodowy Fundusz Zdrowia
A.II
Ministerstwo Zdrowia
Samodzielne publiczne zakłady opieki
A.III
zdrowotnej
Podmioty prowadzące działalność leczniczą
A.IV
inne niż wymienione w wierszu A.III
A.V
Pozostałe
OGÓŁEM (w zł)
3
w tym wymagalne (w zł)
4
01
02
03
04
05
06
(*) – Należności ogółem stanowią sumę należności długoterminowych i należności krótkoterminowych, czyli pozycji bilansowych: aktywa AIII i B.II.
Dział 7. Zwiększenie funduszu samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej o kwoty środków pieniężnych
przekazanych na pokrycie ujemnego wyniku finansowego (o którym mowa w art. 59 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011
roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217, z późn. zm.))
Kod
Wyszczególnienie
Ogółem w zł
1
2
3
Skarb państwa
1
Publiczna uczelnia medyczna, publiczna uczelnia prowadząca działalność
2
dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
3
Jednostka samorządu terytorialnego
4
inne
5
Dział 8. Środki otrzymane z dotacji na finansowanie inwestycji oraz wydatki inwestycyjne
Kod
Wyszczególnienie
2
1
Środki otrzymane z dotacji na finansowanie inwestycji
A
A.I
Dotacje inwestycyjne z budżetu państwa
Dotacje inwestycyjne z budżetu jednostek samorządu terytorialnego
A.II.
Dotacje inwestycyjne z budżetu środków europejskich
A.III.
Pozostałe
A.IV.
Wydatki inwestycyjne
B
w tym środki pochodzące z UE
Ogółem w zł
3
1
2
3
4
5
6
7
Obciążenie respondentów
Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb wypełnienia
formularza
1
Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza
2
..................................................
(imię, nazwisko i telefon osoby,
która sporządziła sprawozdanie)
…………………………….
główny księgowy
.....................................................
(miejscowość i data)
................................................................................
Imię nazwisko osoby działającej w imieniu
sprawozdawcy)