Perforacje – opis przypadków

4
PRAKTYKA
Stomatologia
NR 7/2009
Perforacje – opis przypadków
Dzięki szybkiemu rozwojowi materiałów i technik dentystycznych te trudne powikłania coraz częściej
udaje się leczyć z sukcesem
erforacja korzenia zęba jest
jednym z najczęstszych powikłań leczenia endodontycznego. Do jej powstania może
P
1
prowadzić uszkodzenie dna komory podczas poszukiwania ujść
kanałów korzeniowych, nadmierne poszerzenie wejścia do kanału
2
(Gates), nadmierne poszerzenie
kanału w jego części środkowej,
wyprostowanie zagiętego kanału
(strip perforation, rys. 1), via falsa
spowodowana zbyt agresywną
pracą lub zbyt grubym i sztywnym instrumentem. Często perforacja powstaje podczas opracowy-
22 KWIETNIA
wania zęba pod wkład koronowo-korzeniowy, a przyczyną jest
zbyt szeroka lub głęboka preparacja (rys. 2). Niejednokrotnie,
zwłaszcza przy opracowywaniu
kanałów korzeniowych, perforacja pozostaje niezauważona przez
lekarza i dopiero po jakimś czasie
objawia się przetoką lub zostaje
przypadkowo odkryta podczas badania RTG.
4
3
7
6
8
5
11
9
10
Fot. 1. Zdjęcie RTG zęba 26.
Fot. 2. Składany wkład
koronowo-korzeniowy.
Fot. 3. Perforacja ściany
kanału korzeniowego.
Fot. 4. Via falsa i kanał
korzeniowy.
Fot. 5. Zaopatrzony kanał MB.
Fot. 6. Ząb 15 z częściowo
wypełnionymi
kanałami.
12
13
1
2
Fot. 7. Komora zęba 15 po
oczyszczeniu.
Fot. 8. Perforacja zamknięta
MTA.
Fot. 9. Ząb 15 po wykonanym
leczeniu.
Fot. 10. RTG zębów 11 i 21
przed leczeniem.
Rys. 1. Strip perforation spowodowana
nadmiernym poszerzeniem kanału
w wąskim korzeniu lub wyprostowaniem
przebiegu kanału.
fot. Wojciech Kożuch (13)
Fot. 11. Perforacja
przedsionkowej ściany
korzenia zęba 11.
Fot. 12. Zamknięta
perforacja.
Fot. 13. Zęby po zakończeniu
leczenia kanałowego.
Rys. 2. Perforacje powstałe podczas
opracowywania zęba pod wkład
koronowo-korzeniowy.
3
Rys. 3. Zbyt oszczędny dostęp do komory
zęba może być przyczyną perforacji.
NR 7/2009
22 KWIETNIA
Perforacje
należą do częściej spotykanych powikłań leczenia endodontycznego. Często pozostają niezdiagnozowane i dopiero odległe
dolegliwości pozwalają na ich zlokalizowanie i ewentualne leczenie.
Najczęstszymi przyczynami są praca bez powiększenia, nieznajomość
anatomii zębów oraz agresywne opracowywanie kanałów. Na szczęście
istnieje grupa nowoczesnych materiałów, dzięki którym jesteśmy w stanie skutecznie je leczyć. Ale najważniejsze jest zapobieganie, czyli delikatna i ostrożna praca w kanałach korzeniowych.
Leczenie uzależnione jest od lokalizacji i wielkości perforacji
oraz możliwości usunięcia wkładów koronowo-korzeniowych zacementowanych w kanale korzeniowym. Polega ono na zamknięciu perforacji za pomocą MTA lub
Geristore’u przez kanał korzeniowy lub z dojścia chirurgicznego,
wykonaniu radektomii i resekcji
wierzchołka korzenia na ekstrakcji skończywszy. W artykule
przedstawiono kilka przypadków
perforacji leczonych w moim gabinecie.
Pacjentka została skierowana
z podejrzeniem perforacji w kanale MB zęba 26, powstałej podczas
opracowywania zęba pod wkład
koronowo-korzeniowy. Na zdjęciu
RTG w kanale MB widoczne było
zacienienie w jego przywierzchołkowej części, sugerujące obecność
wypełnienia (fot. 1). Pacjentka
przyniosła składany wkład koronowo-korzeniowy, przygotowany
do osadzenia w zębie (fot. 2).
Pod powiększeniem okazało
się, że gutaperka wypełnia via
falsa, obok której znajduje się
nieopracowany kanał korzeniowy, a przy wejściu do kanału
znajduje się perforacja powstała
podczas opracowywania zęba
pod wkład (fot. 3). Po usunięciu
gutaperki okazało się, że via falsa
nie powodowała perforacji (fot. 4).
Kanał MB został opracowany narzędziami ręcznymi i rotacyjnymi
NiTi oraz wypłukany 5,25-proc.
NaOCl, 40-proc. kwasem cytrynowym, alkoholem izopropylowym
i 2-proc. CHX. Następnie został
on wypełniony za pomocą gutaperki i uszczelniacza metodą kondensacji termicznej trochę poniżej
perforacji. Perforację zamknięto
MTA, wypełniając nim całą szerokość kanału, następnie zabezpieczono kompozytem typu flow
(fot. 5). Pacjentka została poinformowana o stanie zęba. Zabieg wykonany został w 2005 roku i od tego czasu pacjentka nie zgłaszała
żadnych dolegliwości.
Przypadek 1
Pacjent został skierowany w celu
powtórnego leczenia endodontycznego zęba 15. Kierujący lekarz miał trudności z udrożnieniem kanałów korzeniowych.
Na zdjęciu RTG (fot. 6) widoczne
były kanały korzeniowe ze śladem materiału. Po usunięciu wypełnienia tymczasowego okazało
się, że w kierunku dopoliczkowym drąży perforacja. Wejście
do kanału policzkowego znajdowało się dopodniebiennie od perforacji. W okolicy kanału podniebiennego znajdowała się via falsa
nieperforująca korzenia. Kanał
Przypadek 2
podniebienny znajdował się dalej
w kierunku dopodniebiennym
(fot. 7).
W pierwszym etapie leczenia,
po dokładnym oczyszczeniu komory zęba za pomocą NaOCl i narzędzi ultradźwiękowych, wypłukaniu 5,25-proc. NaOCl, alkoholem izopropylowym i 2-proc.
HCX, perforację zamknięto MTA
PRAKTYKA
(fot. 8) i zabezpieczono kompozytem typu flow. W następnym etapie wykonano rutynowe leczenie
kanałowe, a kanały i via falsa zostały wypełnione z użyciem gutaperki metodą kondensacji termicznej (fot. 9). Pacjenta skierowano do lekarza prowadzącego
w celu dalszej odbudowy zęba.
Pacjent skierowany w celu powtórnego leczenia endodontycznego zębów 11 i 21 (fot. 10). Lekarz kierujący podejrzewał istnienie w zębie 11 perforacji. Po usunięciu wypełnienia i dokładnym
oczyszczeniu komory zęba za pomocą NaOCl i narzędzi ultra-
Przypadek 3
Stomatologia
dźwiękowych potwierdzono istnienie perforacji przedsionkowej
ściany zęba 11 (fot. 11). Taka lokalizacja jest często spotykana i wynika ze zbyt oszczędnego
i nieprawidłowo wykonanego
otwarcia komory zęba (rys. 3). Pozostawiona zębina w postaci trójkątów siecznego i językowego zasłania wejście do kanału korzeniowego i podczas jego poszukiwania dochodzi do perforacji.
Usunięcie tych przeszkód odsłania kanał i umożliwia prawidłowe
leczenie.
Po oczyszczeniu i wypłukaniu
perforacji 40-proc. kwasem cytrynowym, 5,25-proc. NaOCl, alkoholem izopropylowym i 2-proc.
5
CHX zamknięto ją MTA i kompozytem typu flow (fot. 12). W następnym etapie przeprowadzono
rutynowe leczenie endodontyczne
zębów 11 i 21. Po wypełnieniu kanałów gutaperką metodą kondensacji termicznej ich ujścia zabezpieczono płynnym kompozytem
w celu zapobieżenia mikroprzeciekowi (fot. 13). Po tymczasowym zamknięciu ubytku pacjenta
odesłano do lekarza prowadzącego w celu kontynuowania leczenia.
■
Lek. dent. Wojciech Kożuch
prywatna praktyka endodontyczna
w Krakowie, członek Polskiego
Towarzystwa Endodontycznego