data: podpis

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO -badanie podmiotowe wstepne
Nazwisko i imię
data:
Data urodzenia
Adres:
tel:
WYWIAD
Wywiad rodzinny
Czy w rodzinie występują/występowały
nadciśnienie
T/N*
nagła śmierć T/N
reumatyczna T/N
choroby serca T/N
cukrzyca T/N
astma T/N
choroba
inne:
Wywiad chorobowy
Czy kiedyś lekarz odmówił Pani/Panu/Dziecku zgody lub ograniczył udział w
zajęciach sportowych z jakiegokolwiek powodu?
Czy przyjmuje Pani/Pan/Dziecko aktualnie jakieś leki? (jakie)
Leki i odżywki przyjmowane w ciągu ostatnich 5 lat:
Czy kiedykolwiek odczuwał/a Pani/Pan/Dziecko nierówne tętno ?
Przebyte choroby serca i układu krążenia:
Czy kiedykolwiek odczuwał/a Pani/Pan/Dziecko trakcie wysiłku fizycznego ból lub
ucisk w klatce piersiowej?
Czy kiedykolwiek doszło u Pani/Pan/Dziecka do utraty świadomości?
Czy jest Pani/Pan/Dziecko (lub był/była) pod stałą opieką lekarza specjalisty?
Przebyte lub aktualne choroby wymagające opieki specjalisty:
W ciągu ostatniego miesiąca chorował/a Pani/Pan/Dziecko na chorobę zakaźną?
Czy był/a Pani/Pan/Dziecko hospitalizowany?
Przebyte zabiegi operacyjne:
Czy występują u Pani/Pan/Dziecka wady wrodzone?
Czy kiedykolwiek miał/a Pani/Pan/Dziecko uraz głowy lub wstrząśnienie mózgu?
Czy występowały u Pani/Pan/Dziecka drgawki lub czy rozpoznano u Pani/Pan/Dziecka
padaczkę?
Czy kiedykolwiek wystąpiło u Pani/Pana/Dziecka drętwienie, mrowienie lub osłabienie
siły rąk lub nóg, albo nie byłe/a Pani/Pan/Dziecko w stanie ruszać ręką lub nogą?
Czy występują u Pani/Pana/Dziecka zawroty głowy?
Czy choruje Pani/Pan/Dziecko na chorobę układu nerwowego lub chorobę psychiczną?
Czy stwierdzono u Pana/Pani/Dziecka upośledzenie słuchu?
Czy chorował Pani/Pan/Dziecko na zaburzenia czynności błędnika, zapalenie ucha
środkowego lub wewnętrznego?
Czy rozpoznano u Pani/Pana/Dziecka Chorobę Meniere’a?
Czy przebył Pani/Pan/Dziecko operację uszu?
Czy stwierdzono u Pani/Pan/Dziecka wadę wzroku?
Czy przebył Pani/Pan/Dziecko jakąkolwiek operację oczu?
Czy zdarzyło się u Pana/Pana/Dziecka zaniewidzenie?
Czy dobrze widzi Pani/Pan/Dziecko po zmroku?
Czy przebył/a Pani/Pan/Dziecko chorobę oczu lub uraz oka?
Czy nosi Pani/Pan/Dziecko okulary lub soczewki kontaktowe (jakie)?
Czy spożywa Pani/Pan/Dziecko alkohol (częstość rodzaj, od jak dawna)
Czy pali Pani/Pan/Dziecko papierosy (ile, od kiedy?)
Czy zażywa Pani/Pan/Dziecko środki odurzające lub substancje psychotropowe?
Aktualne dolegliwości:
głowa, szyja: obrażenia:T/N
bóle: T/N
zawroty: T/N
zaburzenia widzenia: T/N
inne:
serce: ból: T/N
niemiarowa czynność: T/N
duszność: T/N
inne
płuca:
duszności: T/N
kaszel: T/N
inne:
brzuch: ból: T/N
nudności: T/N
wymioty: T/N
zaparcia: T/N
biegunki: T/N
krew w stolcu: T/N
czarny stolec: T/N
pasożyty: T/N
inne:
nerki:
częstość oddawania moczu w nocy: ból w trakcie oddawania moczu: T/N
ból w lędźwiach: T/N
moczu: T/N
bóle stawów: T/N
zmiany masy ciała: T/N
inne:
inne dolegliwości:
* T- występują N- nie występują - właściwe zakreślić
data:
podpis:
krew w