DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM.
1.
PESEL / REGON
Załącznik nr 1
do uchwały Nr……...
Rady Miejskiej w Kluczborku
z dnia………
DO-1
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMInieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1
2. Dzień-Miesiąc-Rok
____ - ____ - ______
Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 391)
Składający: Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach
Termin składania: Pierwszej deklaracji do 15 marca 2013 r. Kolejnych deklaracji: w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania
lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
Miejsce składania: Urząd Miejski w Kluczborku
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
3.
Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Urząd Miejski w Kluczborku
ul. Katowicka 1
46-200 Kluczbork
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6k ustawy
4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
złożenie pierwszej deklaracji
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ___-___-______)
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
5.
Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Właściciel nieruchomości
Współwłaściciel
Użytkownik
Zarządca nieruchomości wspólnej
Najemca, dzierżawca
Inny………………………………….
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D.1. Osoba fizyczna
6. Nazwisko
7. Pierwsze imię, drugie imię
8. Nazwisko rodowe
9. Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
____-____-_________
12. Nr telefonu
10. Imię ojca
11. Imię matki
13. Adres e-mail
D.2. DANE NIERUCHOMOŚCI- na której powstają odpady komunalne2
1
2
14. Ulica
15. Nr domu
16. Nr lokalu
17. Miejscowość
18. Kod pocztowy
19. Poczta
W zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością.
Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację.
Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób3:
selektywny
zmieszany
D.3. SPOSÓB GROMADZENIA ODPADÓW
Pojemniki przeznaczone wyłącznie dla składającego deklarację
Pojemniki wspólnie w altanie śmietnikowej
Adres, lokalizacja altany śmietnikowej
E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Zbierane w sposób
selektywny
Zbierane w sposób
zmieszany
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Kluczborku
w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie
4
odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty
20.
21.
XXXX zł/osobę
XXXX zł/osobę
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.2.
22.
Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 20 lub 21 należy pomnożyć
przez liczbę osób wskazaną w poz. 22)
23.
zł/miesiąc
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych
niezgodnych z rzeczywistością.
31. Data
32. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska)
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 23 lub wpłacenia jej w niepełnej
wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy
z 17 czerwca 1966 r. o postepowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn. zm.).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w
terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących
podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest
obowiązany złożyć deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6c cytowanej ustawy w razie
niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do
danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
G. GROMADZENIE BIOODPADÓW
5
Na nieruchomości znajduje się kompostownik: TAK / NIE (właściwe zaznaczyć)
W inny sposób wykorzystuję (wskazać w jaki), na własne potrzeby odpady kuchenne i
ogrodowe ……..…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgłaszam zapotrzebowanie na pojemnik na bioodpady, pojemność 0,14 m³ (140 l) TAK / NIE
(właściwe zaznaczyć).
3
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów
komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odbiór odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
4
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze
selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną.
5
Dane potrzebne do celów sprawozdawczych.
Załączniki:
1) Do pierwszej deklaracji należy dołączyć kserokopię umowy na odbiór odpadów komunalnych z przedsiębiorcą
świadczącym usługi w zakresie odbioru odpadów komunalnych;
2) w odniesieniu do nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy dokument potwierdzający miejsce zamieszkania,
jeżeli jest inne niż miejsce zameldowania na terenie Gminy Kluczbork;
3) w odniesieniu do właścicieli nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy o zabudowie wielorodzinnej - plan
sytuacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników.
Oświadczam, iż dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne z Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie
miasta i Gminy Kluczbork, jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się zgłaszać każdorazową zmianę dotyczącą danych
zawartych w niniejszej deklaracji, zaistniałą na terenie nieruchomości, której dotyczy deklaracja (np. ilość osób zamieszkujących
nieruchomość).
Data…………………………………….
…….………………………………………………………………..
Podpis
H. ADNOTACJE ORGANU
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..