Zawiadomienie

inwestycje
Numer polisy
Zawiadomienie
o wpłacie dodatkowej do indywidualnego ubezpieczenia na życie
z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Złoty Środek
Na podstawie Ogólnych warunków indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Złoty Środek prosimy wysłać niniejsze zawiadomienie,
po dokonaniu wpłaty dodatkowej na konto Pana(i) polisy ubezpieczeniowej, do:
AXA Życie
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa
Dane Ubezpieczającego
Nazwisko, imię
PESEL
Obywatelstwo
polskie
D D M M R R R R
Data urodzenia
inne
Seria i numer dokumentu tożsamości
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Prosimy podać adres zamieszkania.
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Prosimy podać adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy).
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Ulica
Numer domu/lokalu
Rodzaj i dokładny opis prowadzonej działalności
Źródła pochodzenia majątku
działalność gospodarcza lub udziały w przedsiębiorstwach
umowa o pracę
spadek, darowizna, wygrana losowa
inne
Oświadczam, że w dniu
odmawiam podania
D D M M R R R R
wolny zawód
emerytura lub renta
dokonałem(am) wpłaty dodatkowej w wysokości*
zł
Zgodnie z treścią Ogólnych warunków indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym Złoty Środek alokowana składka dodatkowa jest
rozdzielona pomiędzy ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe zgodnie z podziałem składki regularnej, obowiązującym w chwili rejestrowania składki dodatkowej.
D D M M R R R R
Data
Miejscowość
Podpis Ubezpieczającego
AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 00 52, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 41216, NIP 521-10-36-859, Kapitał zakładowy: 444 440 000 zł – wpłacony w całości
1060714
* Kwota wpłaty dodatkowej nie może być niższa od 360 zł zgodnie z Tabelą opłat i limitów finansowych do indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem
kapitałowym Złoty Środek.
Kwota wpłaty dodatkowej nie może być niższa od 450 zł przy sumie ubezpieczenia równej 2500 zł.