Miedzichowski Uniwersytet Trzeciego Wieku
Transkrypt
Miedzichowski Uniwersytet Trzeciego Wieku
Miedzichowski Uniwersytet Trzeciego Wieku Deklaracja (Rok akademicki 2015/16) Imię (imiona) i nazwisko…………………………………………………………………………………………………..................................... Adres……………………………………………………………………………………………………………………................................................ Nr telefonu…………………………………………………………………………………………………………………......................................... Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………………........................................ Imię ojca…………………………………………………………………………………………………………………............................................. PESEL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Jestem osobą: pracującą, na rencie, emeryturze, bezrobotną (zakreślić właściwe) Zainteresowania…………………………………………………………………………………………………………………………………................. Deklaruję uczestnictwo w zajęciach: ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ ⃝ Humanistyka Języka angielski Psychologia Informatyka Zajęcia rekreacyjne Zdrowe gotowanie Fotografia Zajęcia teatralne Rysunek Rękodzieło Aerobik Seniora Sekcja gier (brydż, szachy) Przyroda Kółko cyklistów Inne ? Własne propozycje?.................................................................................................... PROGRAM KULTURALNY: 1. Wspólne wycieczki 2. Wyjazdy na koncerty, do kina, teatru, opery i in. DODATKOWE KURSY: 1. Comiesięczne wykłady – obowiązkowe dla wszystkich Słuchaczy Zobowiązuję się o wniesienia opłaty zgodnie z regulaminem Miedzichowskiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku (50,00 zł za rok akademicki, I rata – 25 zł). Opłaty nie podlegają zwrotowi. Uwagi własne……………………………………………………………………………………………………………........................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …................................................ Miejscowość, data …................................... Podpis PROSIMY O ZWROT DEKLARACJI NAJPÓŹNIEJ DO 9 PAŹDZIERNIKA 2015 ROKU W BIBLIOTEKACH W MIEDZICHOWIE/BOLEWICACH LUB SEKRETARIACIE URZĘDU GMINY