oświadczenie - Krosno Odrzańskie

STRAŻ MIEJSKA
66-600 KROSNO ODRZAŃSKIE
PARKOWA 1
tel. (68) 383 410 9792
OŚWIADCZENIE
dot. sprawy SM.5520.1/................/20.....
Część B - wypełnić jeżeli pojazd został powierzony do użytkowania we wskazanym dniu
Osobą, która kierowała moim pojazdem marki ….............
w dniu …............................., w miejscowości …......................jest:
nr
rej........................
Nazwisko i imię (imiona)
Imiona Rodziców
Nazwisko panieńskie matki
Nazwisko rodowe
Seria i numer dowodu osobistego
PESEL
telefon kontaktowy
Miejsce urodzenia
Adres zameldowania (ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
Adres do korespondencji w kraju (ulica, numer domu, numer mieszkania, kod pocztowy, miejscowość)
Marka pojazdu
Kategoria,numer prawa jazdy(pkt.5 prawa jazdy)*
data wydania (pkt.4a prawa jazdy)*
Seria i numer blankietu prawa jazdy(numer pod kodem kreskowym, na odwrocie pr.j.) i data pierwszych
uprawnień(pkt.10pr.j.)*
Oryginał/wtórnik**
* pozycja pod jaką zapisane są informacje na nowym blankiecie prawa jazdy
** niepotrzebne skreślić
Świadomy(a) odpowiedzialności wynikającej z art. 65§1 KW „Kto umyślnie wprowadza w błąd organ państwowy lub instytucję
upoważnioną z mocy prawa do legitymowania co do tożsamości własnej lub innej osoby, podlega karze grzywny", oświadczam, że
dane zawarte w części „B" oświadczenia podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Data i czytelny podpis
____________________________
Oświadczam, że w dniu ….................. roku ok. godz. .............w miejscowości …...................... gmina Krosno Odrzańskie,
kierowałem(am) pojazdem marki …...............o numerze rejestracyjnym ….............. przekraczając dopuszczalną prędkość o
…............km/h
Wyrażam zgodę na przyjęcie grzywny w drodze mandatu karnego kredytowanego zgodnie z obowiązującym taryfikatorem
określonej Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 24 listopada 2003 roku, w sprawie wysokości grzywien nakładanych w
drodze mandatów karnych za wybrane wykroczenie .
W ewidencji naruszeń przepisów ruchu drogowego przypisuje się ilość punktów karnych określoną w tabeli.
Data i czytelny podpis
____________________________
Załącznik do oświadczenia
Tabela punktów karnych za przekroczenie dopuszczalnej prędkości
- powyżej 50 km/h
- od 41 do 50 km/h
- od 31 do 40 km/h
- od 21 do 30 km/h
- od 11 do 20 km/h
10
8
6
4
2
Taryfikator wysokości mandatów za poszczególne przekroczenie prędkości
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 11 - 20 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 21 - 30 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 31 - 40 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o 41 - 50 km/h
Przekroczenie dopuszczalnej prędkości o ponad 51 km/h
50 - 100
100 - 200
200 - 300
300 - 400
400 - 500