formularz zgłoszeniowy – umowa

Transkrypt

Projekt pt: MAKSYMALNA RADOŚĆ W DOPIEWIE
Numer projektu: POKL.07.03.00-30-160/08
Realizatorzy projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej i Gmina Dopiewo
Biuro projektu: Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
http://www.mamy.fal.org.pl
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
tel. 0693198715 ::: e-mail: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – UMOWA
1. DANE PODSTAWOWE
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia (miasto)
PESEL
Data urodzenia dziecka /dzieci
Imię dziecka /dzieci
Płeć dziecka /dzieci
e-mail
tel. stacjonarny
tel. komórkowy
Adres zamieszkania:
kod
ulica, nr domu, nr mieszkania
Gmina: DOPIEWO
Miejscowość:
2. DANE UZUPEŁNIAJĄCE (prosimy o dokładne wypełnienie)
Status na rynku pracy (prosimy wstawić „X” we właściwe pole)
Bezrobotna
w tym długotrwale bezrobotna
Osoba nieaktywna zawodowo
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
na urlopie macierzyńskim
Zatrudniona
na urlopie wychowawczym
w tym rolnik
w tym zatrudniona w
mikroprzedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w dużym
przedsiębiorstwie
w tym pracownik w gorszym
położeniu
w tym samozatrudniona
w tym zatrudniona w małym
przedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w
administracji publicznej
w tym zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie
w tym zatrudniona w organizacji pozarządowej
Forma zatrudnienia (dotyczy tylko osób zatrudnionych):
Umowa o dzieło
Umowa zlecenie
Praca nakładcza
Umowa o pracę na czas określony
umowa o pracę na czas nieokreślony
Praca na własny rachunek
Inny
Wykształcenie
podstawow
e
gimnazjalne
ponadgimnazjalne (średnie)
pomaturalne
wyższe
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją obecną sytuację na rynku pracy (10 - rewelacyjna):
Strona | 1 z 4
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
3. INFORMACJE DODATKOWE
Zdecydowanie się zgadzam
Zgadzam się
Raczej zgadzam się
Moja sytuacja na rynku pracy po
urodzeniu dziecka polepszyła się:
Raczej nie zgadzam się
Nie zgadzam się
Zdecydowanie się nie zgadzam
Trudno powiedzieć
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją aktywność – osobistą i zawodową PRZED urodzeniem dziecka
(10 – rewelacyjna):
Prosimy o określenie w skali od 1 do 10 swoją aktywność – osobistą i zawodową PO urodzeniu dziecka
(10 – rewelacyjna):
Specjalne wymagania dietetyczne, zdrowotne.
Jeśli jesteś osobą niepełnosprawną prosimy wpisz rodzaj/typ niepełnosprawności.
Wpisz swoje potrzeby, które ułatwią Ci udział w projekcie, itd. Tłumacz migowy, forma mat. szkoleniowych.
Czy w trakcie projektu jest Pani zainteresowana
zapewnieniem opieki nad dzieckiem (dziećmi) w trakcie zajęć?
TAK
NIE
Pani
oczekiwania
względem
projektu:
Skąd Pani się
dowiedziała o możliwości
wzięcia udziału w projekcie:
Z plakatów
Z lokalnej prasy
Ze strony internetowej
www.dopiewo.pl
Ze strony internetowej
www.fal.org.pl
Od znajomych
Trudno powiedzieć
Inne źródła
(prosimy wpisać)
Czy gmina Dopiewo jest przyjazna rodzinom z małym dzieckiem?
TAK
Zdecydowanie się zgadzam
Zgadzam się
Możliwości wymiany
doświadczeń „młodych” mam
z gminy Dopiewo są wystarczające:
Nie zgadzam się
Zdecydowanie się nie zgadzam
Trudno powiedzieć
Strona | 2 z 4
NIE
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
Plac zabaw (gdzie?)
Jakich możliwych
form integracji
brakuje w gminie
Dopiewo?
Spotkania (jakie tematy?)
Zajęcia integracyjne dla dzieci (jakich?)
Zajęcia integracyjne dla matek, ojców (jakich?)
Inne (jakie?)
Żłobek (jeśli tak, to gdzie powinien się znajdować)
Jakich form
wsparcia dla rodzin
z małym dzieckiem
brakuje w gminie
Dopiewo
umożliwiających
aktywną pracę?
Oddziałów żłobkowych
w przedszkolach
„klub malucha”, czyli pełnopłatnej
formy opieki nad dzieckiem
„banku” opiekunek
możliwość oddania dziecka
do żłobka w innej gminie (gdzie?)
Inne (jakie?)
Moje ulubione kolory:
Zielony – ciemny
Zielony – jasny
Prosimy zaznaczyć
nr 1 – ulubiony najbardziej,
2 – trochę mniej, itd.
Granatowy
Niebieski
Brązowy
Beżowy
Czerwony
Pomarańczowy
Żółty
Inny (jaki?)
Wybór koloru związany jest z
chustą wiązaną NATI, którą
otrzyma każda uczestniczka.
Szczegóły: www.natibaby.pl
OŚWIADCZENIE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Zobowiązuję się do uczestnictwa w zaplanowanych w ramach projektu szkoleniach i skorzystania z wymaganej liczby godzin
doradztwa.
Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem Uczestnictwa w Projekcie „MAKSYMALNA RADOŚĆ W DOPIEWIE”
Oświadczam, że:
1)zamieszkuję na terenie gminy DOPIEWO;
2)jestem matką i/lub spodziewam się dziecka.
Oświadczam, że zostałam poinformowana, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu
Zgłoszeniowym – Umowie (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz.
926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji Projektu, a także w zakresie niezbędnym
do wywiązania się przez Beneficjenta Projektu (Fundacja Aktywności Lokalnej) z obowiązków sprawozdawczych wobec
Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Poznaniu. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych zawartych w niniejszym Formularzu
Zgłoszeniowym – Umowie w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.
Oświadczam, że zostałam poinformowana o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez Beneficjenta
Projektu i Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu oraz ich poprawiania.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się ok. 6 miesięcy po zakończeniu
projektu.
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym – Umowie są
zgodne z prawdą.
...............................................
.................................................................................
Miejscowość, data
Podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w Projekcie
Strona | 3 z 4
tel. 061 / 6256845, fax: 061 / 6256842
Załącznik nr 1: REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
1.Postanowienia ogólne
Niniejszy dokument określa ramowe zasady i warunki uczestnictwa w Projekcie
„MAKSYMALNA RADOŚĆ W DOPIEWIE”
2. Definicje
2.1 Projekt – projekt „MAKSYMALNA RADOŚĆ W DOPIEWIE” jest realizowany w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu VII Promocja Integracji
Społecznej, Działania 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji, numer projektu:
POKL.07.03.00-30-160/08.
2.2 Beneficjent – Fundacja Aktywności Lokalnej.
2.3 Uczestnik – osoba biorąca udział w Projekcie.
2.4 Organizator – Fundacja Aktywności Lokalnej lub Wykonawca, któremu Beneficjent zleci
przeprowadzenie usług w ramach Projektu.
2.5 Partner – Urząd Gminy Dopiewo
2.6 Biuro Projektu – Fundacja Aktywności Lokalnej, ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
2.7 Miejsce realizacji zostanie wybrane przez Organizatora i Partnera
3. Terytorialny i czasowy zakres projektu
Projekt jest realizowany od 1.07.2009 r. do 31.12.2009 r.
Obszarem realizacji Projektu jest gmina Dopiewo.
4. Cel projektu
Celem Projektu jest integracja społeczna oraz wzrost samooceny oraz 24 młodych mam z
Dopiewo poprzez odpowiednie warsztaty i doradztwo. Projekt umożliwi uczestniczkom
przejście cyklu szkoleń od umiejętności analizy silnych i słabych stron i wyznaczania celów,
autoprezentacji, zarządzania sobą w czasie po naukę sposobu wiązania chusty do noszenia
dziecka oraz skorzystanie z indywidualnego doradztwa personalno-zawodowego.
5. Zakres usług oferowanych w projekcie
W ramach Projektu Uczestniczki skorzystają z cyklu 5 szkoleń-warsztatów związanych z
rozwojem osobistym i zawodowym oraz z indywidualnego doradztwa personalnozawodowego. Szczegółowe informacje dotyczące poszczególnych zajęć dostępne są na
stronie internetowej: http://www.fal.org.pl w zakładce z nazwą Projektu lub też
bezpośrednio w Biurze Projektu lub w siedzibie Partnera.
6. Rekrutacja
6.1. Rekrutacja do Projektu jest równoznaczna z rekrutacją na cykl 5 szkoleń i
indywidualne doradztwo personalno-zawodowe.
6.2. Uczestniczką Projektu może być osoba, która w dniu podpisania Formularza
Zgłoszeniowego – Umowy spełnia jednocześnie wszystkie wymienione poniżej warunki:
1) zamieszkuje na terenie gminy Dopiewo,
2) jest zameldowania na terenie woj. wielkopolskiego,
3) jest matką, której najmłodsze dziecko nie przekroczyło 3 roku życia,
4) z własnej inicjatywy jest zainteresowana nabyciem nowych, uzupełnieniem lub
podwyższeniem kwalifikacji i umiejętności
5) ma potrzebę integracji społecznej.
6.3. Kandydatki do udziału w Projekcie zobowiązane są dostarczyć do siedziby Urzędu
Gminy Dopiewo (ul. Leśna 1C) w zamkniętej kopercie komplet dokumentów składających
się z:
a) wypełnionego i własnoręcznie podpisanego Formularza Zgłoszeniowego-Umowy
wraz z oświadczeniem
b) własnoręcznie podpisanego Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie (Zał.1)
c) własnoręcznie podpisanej zgody na przetwarzanie danych osobowych wg wzoru
(Zał.2)
d) kserokopii dowodu osobistego
6.4. Zgłoszenia przyjmowane są najpóźniej do 2 października 2009 r. (piątek).
6.5. Zakwalifikowanie danej osoby do Projektu następuje na podstawie procesu rekrutacji
opartego na analizie niniejszego Formularza Zgłoszeniowego – Umowy. Warunkiem
zakwalifikowania osoby do udziału w Projekcie jest spełnienie kryteriów uczestnictwa, o
których mowa w pkt. 6.2-6.4.
6.6. Decyduje kolejność zgłoszeń. Organizator zastrzega sobie jednak prawo
wyłonienia Uczestniczek Projektu spośród zgłoszonych kandydatek wg następujących
wskaźników: 6 osób bezrobotnych, 6 nieaktywnych zawodowo oraz 12 zatrudnionych
(z uwzględnieniem pierwszeństwa kobiet na urlopie macierzyńskim lub wychowawczym).
Wskaźniki te mogą ulec zmianie.
6.7. W sytuacji wolnych miejsc do Projektu może zostać zakwalifikowana osoba, która nie
spełnia kryterium określonego w punkcie 6.2.3, jednak najmłodsze dziecko ma ukończone
3 lata lub spodziewa się dziecka. Organizator dopuszcza możliwość przyjęcia osoby, która
nie spełnia kryterium określonego w punkcie 6.2.1, jednak tylko w szczególnych
sytuacjach.
6.8. W przypadku rezygnacji lub niedopełnienia wymogów formalnych przez osoby
zakwalifikowane, na ich miejsce zakwalifikowane zostaną osoby z listy rezerwowej.
6.9. Każda osoba zostanie poinformowana telefonicznie, faxem lub mailem o
zakwalifikowaniu do udziału w projekcie najpóźniej do dnia 7 października 2009 r. (środa).
7. Zobowiązania stron
7.1 Organizator zapewnia Uczestnikom Projektu, w szczególności:
 komplet materiałów dydaktycznych,
 opiekę nad dzieckiem w trakcie zajęć (szkoleń i doradztwa),
 chustę wiązaną NATI,
 poczęstunek w trakcie trwania szkolenia,
 zwrot środków za przejazdy na zajęcia wg odrębnie określonych zasad.
7.2 Uczestniczka projektu poświadcza swoją obecność na zajęciach własnoręcznym
podpisem na liście obecności. Ponadto potwierdza odbiór innych świadczeń w ramach
projektu, o których mowa w punkcie 7.1
7.3 Warunkiem ukończenia Projektu jest obecność Uczestniczki w czasie co najmniej 80%
godzin lekcyjnych podczas szkoleń oraz skorzystanie z min. 1,5 godz. doradztwa.
W wyjątkowych sytuacjach Organizator dopuszcza możliwość uczestnictwa w innej grupie
aniżeli to wynika ze wcześniejszego zakwalifikowania – wymagane jest jednak wcześniejsze
poinformowanie o takiej sytuacji Organizatora.
7.4 W przypadku, gdy dane zajęcia w ramach Projektu (szkolenie lub doradztwo) nie
odbędzie się z winy Organizatora zostanie wyznaczony inny termin zajęć do akceptacji
przez Uczestniczkę.
7.5 Osoba, która ukończy cykl zajęć w ramach Projektu otrzyma zaświadczenie spełniające
wymagania, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Edukacji i Nauki z dn. 3 lutego
2006 r. w sprawie uzyskiwania i uzupełniania przez osoby dorosłe wiedzy ogólnej,
umiejętności i kwalifikacji zawodowych w formach pozaszkolnych (Dz. U. Nr 31, poz. 216).
7.6 Uczestniczka wyraża zgodę na publikację wizerunku swojego i/lub dziecka w związku z
promocją Projektu finansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego.
7.7.1 Osoba zakwalifikowana do udziału w Projekcie ma prawo do rezygnacji bez
ponoszenia odpowiedzialności finansowej wyłącznie w przypadku, gdy:
 rezygnacja zgłoszona została do Biura Projektu do 3 dni przez rozpoczęciem
pierwszych zajęć – bez podania przyczyny,
 rezygnacja jest usprawiedliwiona ważnymi powodami osobistymi lub zawodowymi
(np. choroba, wyjazd za granicę, podjęcie zatrudnienia).
7.7.2 Uczestnik jest zobowiązany do złożenia pisemnej rezygnacji w terminie 7 dni od
momentu zaistnienia przyczyn powodujących konieczność rezygnacji. Należy podać powody
rezygnacji oraz przedłożyć zaświadczenie od stosownej instytucji (np. zwolnienie lekarskie).
7.7.3 W przypadku rezygnacji Uczestniczki z udziału w Projekcie z nieuzasadnionych
przyczyn lub skreślenia z listy uczestników spowodowanego niewypełnianiem postanowień
zawartych z Regulaminie (brak obecności na zajęciach), Organizator może żądać od
Uczestniczki zwrotu materiałów dydaktycznych, chusty wiązanej oraz poniesionych kosztów
uczestnictwa w projekcie.
8. Proces monitoringu i oceny
8.1 Zgodnie z wymogami Projektu wszyscy Uczestnicy podlegają procesowi monitoringu
mającemu na celu ocenę skuteczności i efektywności działań podjętych w ramach Projektu.
8.2 W celu przeprowadzenia procesu monitoringu i ewaluacji Uczestnicy Projektu są
zobowiązani do udzielania informacji na temat rezultatów i efektów uczestnictwa w
Projekcie (także 6 miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie) przedstawicielom
Organizatora i Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Poznaniu lub podmiotu przez niego
upoważnionego.
9. Pozostałe
9.1 Niniejszy Regulamin wchodzi w życie z dniem 1 września 2009r.
9.2 Organizator zastrzega sobie prawo zmiany Regulaminu w sytuacji zmian wytycznych,
warunków realizacji projektu lub dokumentów programowych.
9.3 Wszelkie zmiany niniejszego Regulaminu wymagają formy pisemnej.
9.4 W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem decyzje podejmuje
Organizator.
9.5 W przypadku powstania sporu na tle wykonania niniejszej umowy, Strony będą starały
się załatwić go polubownie, a w przypadku braku porozumienia, właściwym do jego
rozstrzygnięcia będzie Sąd Rejonowy w Poznaniu.
9.6 W sprawach nie unormowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu
Cywilnego.
9.7 Regulamin obowiązuje w całym okresie realizacji projektu.
Regulamin został zatwierdzony w dniu 1 września 2009 r.
przez Koordynatora Projektu – p.Iwonę Janicką.
Zapoznałam się,
.........................................................................
Podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo w Projekcie
Strona | 4 z 4

formularz zgłoszeniowy – umowa

Transkrypt

Podobne dokumenty

Lista osób, które przeszły pozytywnie ocenę formalną w dniu 25

Poznań, dnia 22.08.2016 roku Ogród Zoologiczny Dot.

Oświadczenie o rozliczeniu podatku dochodowego od osób

Recytatorski Idzie Wiosna pismo oficjalne

regulamin

formularz zgłoszeniowy – umowa

OGŁOSZENIE Wójt Gminy Dopiewo ogłasza nabór na stanowisko

Karta usługi - Deklaracje na podatek od nieruchomości, rolny i leśny