fotografia łączy pokolenia - Fundacja Aktywności Lokalnej

FOTOGRAFIA ŁĄCZY POKOLENIA
Projekt realizowany w ramach Programu Akademia Orange
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - DZIECKO
Imię dziecka:
Nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka:
…………
…………………….
…………….
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
Adres
zamieszkania:
Telefony kontaktowe do rodziców
(prawnego opiekuna), e-mail
Dziecko korzysta z opieki
zorganizowanej w godzinach:
……………………………….
 Bawialnia „Floh”
 Przedszkole „Floh”
 Przedszkole „Leśni Przyjaciele”
 Przedszkole „Pracowite Pszczółki”
 Przedszkole „Stokrotka”
 inne ………………………………….
……………………………………...….
(prosimy podać nazwę miejsca, adres)
 nie dotyczy
Dodatkowe informacje, które jako
Organizatorzy powinniśmy wziąć
pod uwagę (np. uczulenia,
niepełnosprawność)
Podczas zajęć dla dzieci wyrażam zgodę, aby w trakcie zajęć w ramach projektu dziecko
przebywało pod opieką:
1) ………………………………………….… (imię i nazwisko), legitymującym
się dowodem osobistym seria …………. nr ……………………..
która/y jest babcią/dziadkiem mojego dziecka.
2) ………………………………………….… (imię i nazwisko), legitymującym
się dowodem osobistym seria …………. nr ……………………..
która/y jest babcią/dziadkiem mojego dziecka.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, iż w trakcie realizacji Projektu będą
wykonywane zdjęcia pamiątkowe. Wyrażam zgodę na publikację wizerunku dziecka w związku
z promocją Projektu.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych dziecka w celu realizacji
projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
…………………………………………………………….
(miejscowośd, data)
Biuro projektu:
Fundacja Aktywności Lokalnej
ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
tel. 693198715, 61/6256845
e-mail: [email protected]
http://www.fal.org.pl
………………………………………………………………….
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
Odpowiednie pole oznaczone „” prosimy zaznaczyć .
Numer konta:
26 9048 0007 2004 0002 1018 0001
Strona | 1 z 2
FOTOGRAFIA ŁĄCZY POKOLENIA
Projekt realizowany w ramach Programu Akademia Orange
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY – BABCIA/DZIADEK DZIECKA
Imię (imiona):
Nazwisko:
Numer dowodu osobistego:
Adres
zamieszkania:
Telefon stacjonarny:
Telefon komórkowy:
e-mail:
Preferuję zajęcia komputerowe:
Preferuję zajęcia z dzieckiem:
Na czas realizacji Projektu
(marzec-maj) będę dysponować
cyfrowym aparatem
fotograficznym
Na czas realizacji projektu
dysponuję komputerem z
dostępem do Internetu
Prosimy o ocenę swoich
doświadczeń/umiejętności w
korzystaniu z komputera i
Internetu
(w skali 1-10): ……………..………
Posiadam doświadczenie,
umiejętności z zakresu fotografii
 w tygodniu
 w weekendy  obojętnie
 w tygodniu
 w weekendy  obojętnie
 TAK, marka/model
…………………………………………….
 TAK, mam aparat w telefonie komórkowym
……………………………………………
 NIE posiadam cyfrowego aparatu fotograficz.
 TAK
 Mam komputer, ale bez dostępu do Internetu
 Sporadycznie korzystam z komputera
 NIE posiadam komputera
 Korzystam z aplikacji biurowych (np. WORD, EXCEL)
 Korzystam z programów graficznych
 Korzystam z komputera, ale nie z Internetu
 Wiem, jak zrzucić pliki z aparatu do
komputera
 NIE mam doświadczenia
 TAK
 NIE mam doświadczenia
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celu
realizacji projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, iż w trakcie realizacji Projektu będą
wykonywane zdjęcia pamiątkowe. Wyrażam zgodę na publikację wizerunku w związku
z promocją Projektu.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych dziecka w celu realizacji
projektu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
…………………………………………………………….
(miejscowośd, data)
Biuro projektu:
Fundacja Aktywności Lokalnej
ul. Lipowa 6A, 62-040 Puszczykowo
tel. 693198715, 61/6256845
e-mail: [email protected]
http://www.fal.org.pl
………………………………………………………………….
(podpis)
Odpowiednie pole oznaczone „” prosimy zaznaczyć .
Numer konta:
26 9048 0007 2004 0002 1018 0001
Strona | 2 z 2