ANKIETA DIAGNOSTYCZNA pdf

ANKIETA DIAGNOSTYCZNA*
Uprzejmie proszę o wypełnienie ankiety w związku z planowanym utworzeniem Dziennego Domu dla
Osób Starszych, będących mieszkańcami miasta Radomia w wieku 60+, pn. „Senior – Wigor” oraz
świadczonych w nim odpłatnie usług przez min. 8h dziennie od poniedziałku do piątku**
Uzupełnij lub zaznacz właściwą odpowiedź stawiając znak X
Imię i nazwisko
Kontakt (telefon)
Bliska osoba do kontaktu
(telefon)
1. Czy jest Pan/Pani zainteresowany/a pobytem w Dziennym Domu dla Osób
Starszych „Senior – Wigor” w Radomiu?
Tak
Nie
2. Jaki jest Pana/Pani status mieszkaniowy?
Jestem zameldowany/a na terenie miasta Radomia
Zamieszkuję na terenie miasta Radomia
3. Jaka jest Pana/Pani struktura gospodarstwa domowego?
Jestem osobą samotną (bez rodziny)
Jestem osobą samotnie gospodarującą
zamieszkującą)
Zamieszkuję z rodziną
(posiadam
rodzinę
wspólnie
nie
4. Jakie jest kryterium dochodowe brutto w Pana/Pani rodzinie w przeliczeniu na
jedną osobę?
Do 912 zł
Więcej niż 912 zł ale nie więcej niż 1084 zł
Więcej niż 1084 zł
5. Czy jest Pan/Pani aktywny/a zawodowo?
Tak
Nie
6. Z jakich usług chciałby/chciałaby Pan/Pani korzystać podczas pobytu
w Dziennym Domu dla Osób Starszych „Senior – Wigor” w Radomiu?
Usługi wspomagające, mające na celu udzielenie pomocy w czynnościach dnia
codziennego
Zapewnienie minimum 1 posiłku (szczególnie gorącego)
Inne usługi dostosowane do potrzeb seniorów, w tym np. kulturalno -oświatowe
i edukacyjne, terapia zajęciowa
Udział w zajęciach ruchowych, sportowo – rekreacyjnych i aktywizujących (po
dostarczeniu wymaganego zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań)
Korzystanie z biblioteki, prasy, internetu
Transport do/z Dziennego Domu dla Osób Starszych „Senior – Wigor w Radomiu
(w szczególności dla osób mających problemy z poruszaniem)
Inne, (jakie?) ……………………………………………………………………….……………………………………………………………
Metryczka
1. Płeć
Kobieta
Mężczyzna
2. Wiek
60 - 65 lat
66 - 70 lat
71 - 80 lat
powyżej 80 lat
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Administratora Danych – Prezydenta Miasta Radomia, z siedzibą w Radomiu przy
ul. Kilińskiego 30, mojego imienia, nazwiska, nr telefonu, wskazanych w ankiecie
diagnostycznej w celu oceny zainteresowania mieszkańców. Dane nie będą udostępniane
odbiorcom danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 UODO oraz zostaną usunięte komisyjnie po
dokonaniu analizy ankiet. Dane podaję dobrowolnie, ponieważ bez ich podania nie jest
możliwe wiarygodne przeprowadzanie ankiety. Jestem świadoma/y, że przysługuje mi prawo
do kontroli, prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania i usuwania.
…………………………………………………………….
( miejscowość, data )
……….………………………………………….
( czytelny podpis )
* Niniejsza ankieta ma charakter poglądowy. Jej celem jest ocena zainteresowania mieszkańców
Radomia w wieku 60+ pobytem w Dziennym Domu dla Osób Starszych „Senior – Wigor”, którego
utworzenie w chwili obecnej pozostaje na etapie planowania.
** Ankietę należy złożyć w Wydziale Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu (pokój
179). Osobą upoważnioną do kontaktów w sprawie ankiety jest: inspektor Joanna Mierzyńska,
tel. (48) 36 20 935. Wzór ankiety znajduje się w zakładce „Pomoc społeczna” na stronie www.radom.pl.
Ankietę opracowano w Wydziale Zdrowia i Polityki Społecznej Urzędu Miejskiego w Radomiu.