docNr wniosku
download 
Reklamacja Transkrypt
Nr wniosku
Da ta wp ł ywu wn i os k u : Nr s pr a w y: PC P R 71802/........../2016 program finansowany ze środków PFRON POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w SŁUBICACH W n i o s e k o dofinansow anie ze środków PFRON w ramach pilotażow ego programu „ Akt yw ny samorząd” 2016 – Moduł I We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Moduł I.: Likw idacja barier utrudniających aktyw izację społeczną i zaw odow ą Obszar A zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu 1. Informacje o wnioskodawcy (wypełnić pismem drukowanym) DANE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UPRAWNIONEJ DO UBIEGANIA SIĘ O DOFINANSOWANIE Imię....................................... Nazwisko......................................................... Data urodzenia ............................r. PESEL Dowód osobisty seria .................. numer .................................. wydany w dniu ....................................................r. przez......................................... ............................................................... ważny do...............................................r. S t a n c yw i l n y: wo l n a / y za m ę żn a / żo n a t y Gospodarstwo domowe Wnioskodawc y: s a m o d zi e l n e ( o s o b a s a m o t n a ) MIEJSCE ZAMIESZKANIA * Kod pocztowy - ............................................ (poczta) Miejscowość ........................................................................ Ulica .................................................................................... Nr domu ................ nr lokalu ..................................... Powiat ....................................................................... ws p ó l n e ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - .................................... (poczta) Miejscowość ............................................................... Ulica ........................................................................... Nr domu ..................... nr lokalu ................................ Powiat ........................................................................ Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ........................................................................................................................................................................................... Kontakt telefoniczny: nr kier. .............. nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:.......................................................... e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................................................................................... * miejsce zamieszkania – należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego ( art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; A1- STRONA 1 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ (wniosek dot. dzieci i młodzieży do 18 roku życia) lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (rodzic, opiekun prawny, pełnomocnik) – wypełnić pismem drukowanym rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego pełnomocnik Imię.........................................Nazwisko............................................................ Data urodzenia .............................r. PESEL Dowód osobisty seria ................ numer ...................................... wydany w dniu .....................................................r. przez............................................................................................................ ważny do... ...........................................r. USTANOWIONY * : O p i e k u n p r a w n y p o s t a n o w i e n i e m S ą d u R e j o n o w e g o z d n i a … … … … … … … … s yg n . a k t … … … … . . … . . . . . . . . . . . . P e ł n o m o c n i k n a m o c y p e ł n o m o c n i c t w a p o t w i er d z o n e g o p r z e z N o t a r i u s z a z d n i a … … … … r e p e t . n r … . … . . * wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy ADRES ZAMELDOWANIA - ........................................... (poczta) Miejscowość ....................................................................... Ulica ................................................................................... Nr domu .................. nr lokalu .................................. (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - ........................................... (poczta) Miejscowość ...................................................................... Ulica ................................................................................... Nr domu .................... nr lokalu ......................................... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania) ................................................................................................................................................................................................ Kontakt telefoniczny: nr kier. .............. nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:........................................................ e’mail (o ile dotyczy): ............................................................................................................................................................................... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wskazać zgodnie z orzeczeniem) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: umiarkowany stopień III grupa inwalidzka okresowo do dnia: .................................................. bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wskazać zgodnie z orzeczeniem) NARZĄD RUCHU (05-R), CHOROBY NEUROLOGICZNE (10-N), ZABURZENIA ROZWOJOWE (12-C) obu kończyn górnych jednej kończyny dolnej w zakresie: obu kończyn dolnych Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego: jednej kończyny górnej innym NARZĄD WZROKU (04-O): osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 11-I inne orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS – nie określające przyczyny niepełnosprawności W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:........................................, bezrobotna/y zatrudniona/y: od dnia:...................... do dnia: ......................... na czas nieokreślony inny, jaki: ...................................... poszukująca/y pracy nie dotyczy Nazwa pracodawcy: ...................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Adres miejsca pracy: .................................................................... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, ......................................................................................................... mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP: ........................................... działalność rolnicza ......................................................................................................... ......................................................................................................... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..........................................., dokonanego w urzędzie: ..................................................................................................... inna, jaka i na jakiej podstawie:.................................................................................................... Miejsce prowadzenia działalności: ............................................................................................ DOTYCHCZAS ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe średnie ogólne wyższe gimnazjalne średnie zawodowe inne, jakie: zawodowe policealne OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE TECHNIKUM INNA, jaka: STUDIA DOKTORANCKIE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły .......................................................................................................................................................................... klasa/rok ........../............................ Kod pocztowy ..................... .Miejscowość ...................................................................... ulica ................................................. Nr domu ..................... Telefon kontaktowy do szkoły (wymagany do potwierdzenia informacji): ................................................................................. A1-STRONA 3 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana (w zł) tak nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ ...................................... ................................................. ...................................... .................................... ................................ ......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ............................... .......................................... ................................................. .......................................... .................................... ................................ .......................................... ................................................. .......................................... ........ ......................... ................................ .......................................... ................................................. ..................................... ................................ ..................................... ................................................. .......................................... .................................... ............................. ......................................... ................................................ ....................................... ......................... .................................... .................................... Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak tak nie nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: .................................................................... .................................................................................................................................................................................................. Uwaga! Za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął, czyt. ust.25 pkt 29 dokumentu pn. „Kierunki działań (…)”. 3. INFORM ACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTO RYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. A1-STRONA 4 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” Pytanie/zagadnienie 1) Uzasadnienie wniosku a/ należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania oraz uzasadnić związek pomiędzy udzielonym dofinansowaniem a jego wpływem na edukację, aktywizację społeczną i/lub zawodową Wnioskodawcy; należy wykazać, że wnioskowany przedmiot podniesie: jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia, b/ a w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy na ten sam cel, należy w odniesieniu do posiadanego sprzętu wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Informacje Wnioskodawcy załącznik nr 6 wniosku Jeśli Wnioskodawca przedstawi uzasadnienie wniosku, uzyska 10 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie uzasadni dlaczego posiadany sprzęt jest nieadekwatny do aktualnych potrzeb lub jest niezbędny do osiągnięcia zakładanego programu aktywizacji. 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność (niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu)? 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w MOPS/PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - nie - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - tak - nie - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie 5) Czy Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą dziecko/ podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu? - tak - nie 6) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (kontynuacja lub rozpoczęcie studiów)? Należy to udokumentować. - tak - nie - tak - nie 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, ....................................................................................................... źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowościami, .................................................................................................... skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. .................................................................................................... Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli .................................................................................................... Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. .................................................................................................... ............................................................................................. A1-STRONA 5 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - Moduł I/Obszar A/Zadanie 1 Orientacyjny koszt brutto (kwota w zł) Sp e c yf ik a cj a z a kup u (rodzaj planowanego oprzyrządowania samochodu), np. dodatkowe pasy, uchwyty ułatwiające wsiadanie i wysiadanie automatyczna skrzynia biegów, sprzęgło automatyczne, ręczny sterownik elektrohydrauliczne mechanizmy do obniżania i podnoszenia nadwozia sprzęgła specjalne siedzenia elektroniczna obręcz przyspieszenia ręczny gaz – hamulec przedłużenie pedałów sterowanie elektroniczne podnośnik lub najazd do wózka inwalidzkiego przeniesienie dźwigni lub pedałów, przełączników system wspomagania parkowania Inne – w zależności od potrzeb, jakie: R AZ EM 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Orientacyjny koszt brutto (razem z pkt 4 – w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 6. Informacje uzupełniające jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:...................................rok produkcji ..............., nr rejestracyjny ..................................... samochód nie jest oprzyrządowany nie jestem właścicielem ani współwłaścicielem samochodu samochód posiada następujące oprzyrządowanie : ............................................................................................................................. .. wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc w zakupie oprzyrządowania samochodu: NIE T AK w ............ roku w ramach ................................................................................................ .................. a t a k że w . . . . . . . . . . r o k u w r a m a c h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oświadczam, że: 1. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, 2. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem powiatu słubickiego tak - nie, 3. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 4. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na zakup/montaż oprzyrządowania samochodu: tak - nie, 5. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego oprzyrządowania (w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 15 % ceny brutto), 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. ...................................... dnia ..... /....... /2016 r. …..……........................................... czytelny podpis W nioskodawcy A1-STRONA 6 W n i o s e k „P ” d o t y c zą c y d o f i n a n s o w a n i a w r a ma c h p i l o t a żo w e g o p r o g r a mu „ A k t y w n y s a mo r zą d ” WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU 7. Załączniki wymagane do wniosku Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia 1. niepełnosprawności o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, o specjalizacji adekwatnej do rodzaju niepełnosprawności, zawierające opis rodzaju schorzenia będącego 2. przyczyną orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2a do formularza wniosku) 3. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 4. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 5. Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej 6. Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 7. Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika 8. Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu, którego oprzyrządowanie jest przedmiotem wniosku 9. W zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: 1. szkoły/uczelni potwierdzające pobieranie nauki lub 2. od pracodawcy potwierdzające zatrudnienie/staż lub potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej lub 3. z PUP potwierdzające rejestrację wnioskodawcy w urzędzie pracy jako osoby bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu 10. Oferta cenowa/kosztorys dot. przedmiotu dofinansowania wystawiony przez sprzedawcę/usługodawcę, od którego Wnioskodawca zamierza nabyć sprzęt Data uzupełnienia /uwagi A1-STRONA 7
