Sprawozdanie PM - 1 - Ministerstwo Obrony Narodowej

Dziennik Ustaw
– 1588 –
Poz. 460
MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ
Nazwa i numer jednostki
sprawozdawczej
ADRESAT:
PM-1
ROCZNE
Wojskowa Komenda Uzupe nie!
..................................................
Sprawozdanie o pojazdach i maszynach
Numer identyfikacyjny –
REGON/PESEL*
za rok ...........
"#$ %&'()*+%'+*'$,-#! 31 grudnia ............
Wys a! do adresata bez pisma
przewodniego do dnia:
zgodnie z PBSSP 2016 r.
Przed wype nieniem przeczyta!
obja"nienie.
* W !"#$%&'()*'(#$#(*+,'(&-*.&'/0123' ")4#5'(&-*.'60708 )'()*",9.:*;(*'4%.*<=)5
!"#$%#&'(")*+%$,
!"#$%&'() *+&'(,&-#,.$,) /,.-01) #-.$(,) &) ,+23) 45 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o
statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 591, &)*67.3)&83).
9$.$:2'+:2#") !+".-);,+"/"#'<)*+":$)")+&'2'=.')$)2'+8$."#')*+&'(,&-#,.$'):*+,#"&/,>?)&,*'#.$,<%0?)
@')/,.')<'/.":2("#')A/"2-0&%0')*"<'/-.0&'B")*"/8$"2CD):%)01+".$".')2,<'8.$0%):2,2-:2-0&.%)"+,&):EC@!"#%)
$)!F/%)#-("+&-:2-#,.').,)+&'0&)"!+".."G0$)(+,<C3
H&$,E)I3)HJ;K) )L H9M NMK)O PL HJQNRS9)AL PMJHJNRTD
#$%&'(&)*+,-*.*/0+,%'%$,(1*2222222222222222*/0&%3'4.*+%50670'0.8679*22222222222222222*/:3863)/*;$%63)/<9*22222222222222222*6,=>$,?4.*:0@$,638679
.................. 5%+38$*0:%3*2222222222222222*+A%$0.,+?*>%:%B0.8672
2
C0.,):367$,%*7%@,*$%/:%.63)&*/0&%3'4.*+%50670'0.867*;5%+38$<*.8$0+,*22222222222225 9*.*A85*+A%$0.,+?*?%$% 0.867*22222222222222222222
DA%6&%* /%@,.* 0* /0&)5$0"6,* 222222222222222222222222222222222@9* .* A85* )A8@,$8* 2222222222222222222222222222222222* @9* 0@)&(* $%/-'0.)>0* 22222222222222222222222222222* @9*
czynna w godzinach .............................
E0B@,.0"!*&)'$0:%30.)>0*/05,)+363)$,%*.*F%3,)1*22222222222222222*/0&%3'4.*+%50670'0.8679*22222222222222222*5%+3yn.
E%?+85%@$8*/:05,)G*:03&%3'(1*
- /0&%3'4.*+%50670'0.867*'0*22222222222222222222222222222222*?529
- maszyn do .............................. km.
Dane
o w %"6,6,)@(*
(dyrektorze,
kierowniku):
H%3.,+?0*,*,5,-1*222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222...........................................
Adres zamieszkania: ................................................................................................................................................
A)@2*+ (BF0.81*22222222222222222222222222222222229**A)@2*'050.81*22222222222222222222222222222222222222*
Dane o innej
uprawnionej
osobie:
H%3.,+?0*,*,5,-1*222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222...........................................
Adres zamieszkania: ................................................................................................................................................
A)@2*+ (BF0.81*2222222222222222222222222222222222229*A)@2*'050.81*2222222222222222222222222222222222222
I8B(:*/0*
godzinach
/:%68*/) $,1
................................................................................................................................................................
;+A:%B$,?9*'8+/038A0:9*/0:A,):*,A/2<
nr tel. .......................................................................
J".,%'63%59*B)*3%/03$% )5;- %5<*+,-*3*/0.8B+385,*,$K0:5%6&%5,*'0A863=685,*:3)638*:(6705867*;$,):(67050"6,<*0:%3*'%$85,*0+0F0.85,*
L (&-A85,* .* +/:%.03'%$,(* ,* .* /) $,* &)* %?6)/A(&-2* J".,%'63%59* B)* /0'%$)* /:3)3)* 5$,)* '%$)* 0+0F0.)* +=* /) $)* ,* /:%.'3,.)2* J".,%'63%59
B)*30+A% )5;- %5<*/0,$K0:50.%$8;-$%<9*,B*%'5,$,+A:%A0:)5*'%$867*0*:3)63%67*:(6705867*;$,):(67050"6,%67<*0:%3*'%$867*0+0F0.867*3%.%:A867
.* $,$,)&+385* +/:%.03'%$,(* &)+A* M0&+?0.%* N05)$'%* O3(/) $,)G* 2222222222222222222222222222222222222222222* 3* +,)'3,F=* .* 2222222222222222222222222222222222222222222222222
,* '%$)* A)* F-'=* /:3)A.%:3%$)* 3>0'$,)* 3* (+A%.=* 3* '$,%* PQ* @,+A0/%'%* QRST* :2* 0* /0.+3)67$85* 0F0.,=3?(* 0F:0$8* Uzeczypospolitej Polskiej (Dz. U.
z 2015 r. poz. 8279* 3* /4V$2* 352) oraz usA%.=* 3* '$,%* PR* +,):/$,%* QRRT* :2* 0* 067:0$,)* '%$867* 0+0F0.867* ;Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 i 2281).
Dane o :3)63%67* :(6705867* ;$,):(67050"6,%67<* 0:%3* '%$)* 0+0F0.)* F-'=* /:3)A.%:3%$)* '@%* 6)@4.* ).,')$6&,* .0&+?0.)&* . trybie art. 212
i 223a ww. ustawy z dnia 21 @,+A0/%'%* QRST* :2* 0* /0.+3)67$85* 0F0.,=3?(* 0F:0$8* U3)638/0+/0@,A)&* C0@+?,)&* 0:%3 zgodnie z :03/0:3='3)$,)5*
Ministra Obrony Narodowej z dnia 14 czerwca 2004 r. w +/:%.,)*).,')$6&,*.0&+?0.)&*".,%'63)G*$%*:3)63*0F:0$8 (Dz. U. Nr 148, poz. 1556 oraz
z 2006 r. Nr 247, poz. 1809).
G#$,/0&,8?)@')&":2,E'8)*"$.U"+8"#,.-A-.,D)")*+,#$')#B=%/C)/")/,.-01)$)*+,#$')/")$01)*"*+,#$,.$,3)L+&-<8C<F)/")#$,/"8"G0$?)
@')/,.')" +&'0&,01)+C01"8-01)A.$'+C01"8"G0$,01D)"+,&)/,.')":"!"#')!F/%)*+&'2#,+&,.')*+&'&)VWT3)
.................................................................
5,)&+60.0"!
.................................................................
data
.................................................................
podpis
Dziennik Ustaw
– 1589 –
Poz. 460
!"#$%&'%()*+, -%.%/+0,-1Identyfikator
234$56
Lp.
ITS
1
2
Numer
rejestracyjny
Marka
3
4
Typ/model
5
*34789:;#%<=#>#;:3>?!5@A<#
Rodzaj
Rok produkcji
/data
pierwszej
rejestracji
Przeznaczenie
6
7
Liczba
(szt.)
8
dopuszczalna
$#48278BC
(w tonach)
liczba
miejsc
9
10
<( 3!=*2%-!8+1, (1 > 7; 9 > 10) &!'(?6%"2$%.%!&( *2+%!%'(,6%#%'!.!'+% 6?6"3 (*/?,67!%&!?(#'+%"(1!*4!'!.67!@
0D>#28!4#7"3%9D8>!A4!"$E
..........................................................
0&26*#$)5*
0212$%2%,(#.2"-!A%, %368@5
..........................................................
........................................................
.:(=*2*268%0'/ 6-3! A%-26 !.,2-5
!"#$%&'()*+,-./)&(/-0,10/2&3'*"0,"&4"520,./-&6(+)4',3)./)&4.'6,'.-%'&4&('6*)ci papierowej.
1. P !"#$% &!'()% "#(*+,-!./% *#("% 0.% 12,+3(*45% & #6#,(*#!,/% ,(% & #/7!3!.(,26% '(,/*4% '8(% &!3 #69% ./&6:,26,2(%
formularza - .............. minut.
2. P !"#$%&!'()%"#(*+,-!./%*#("%0.%12,+3(*45%& #6#,(*#!,/%,(%./&6:,26,26%;! 1+8( #(%- .............. minut.