Cook County Department of Public Health

Cook County Department of Public Health
Cook County Health & Hospitals System
Todd H. Stroger • President
Cook County Board of Commissioners
Health System Board Members
Dr. David A. Ansell
Commissioner Jerry Butler
David N. Carvalho
Quin R. Golden
Benn Greenspan
Sr. Sheila Lyne
Dr. Luis R. Muñoz
Heather E. O’Donnell
Andrea L. Zopp
Warren L. Batts • Chairman
Cook County Health & Hospitals System
Jorge Ramirez • Vice Chairman
Cook County Health & Hospitals System
William T. Foley • CEO
Cook County Health & Hospitals System
1010 Lake Street, Suite 300
Oak Park, Illinois 60301
Telephone (708) 492-2000
TDD (708) 492-2002
Stephen A. Martin, Jr., Ph.D., M.P.H.
Chief Operating Officer
Październik, 2009
Szanowni rodzice/opiekunowie:
Na początku września, the Cook County Department of Public Health (CCDPH) przysłał list z informacjami dotyczącymi zaleceń w
przypadku wirusa grypy H1N1 wydanymi przez Centers for Disease Control and Prevention. Podczas, gdy wirus grypy H1N1 może
mieć przebieg łagodny lub ciężki, kończący się hospitalizacją lub śmiercią zarówno dzieci, jak i dorosłych, najbardziej zagrożone są
dzieci i w związku z tym zaliczane są do grupy wysokiego ryzyka. Szczepienie jest najlepszym sposobem ochrony dzieci przed tą
potencjalnie poważną chorobą.
Szczepionka przeciwko wirusowi H1N1 będzie oferowana w szkole Państwa dziecka przez CCDPH w nadchodzących miesiącach. Ta
szczepionka nie jest obowiązkowa, ale bardzo zalecana. W wyznaczonym dniu szczepienia, każde dziecko otrzyma pojedynczą dawkę
szczepionki. Należy wiedzieć, że CCDPH nie unieruchomi żadnego dziecka, które nie będzie współpracować.
Aby dziecko otrzymało szczepionkę, wymagana jest Państwa pisemna zgoda. W załączeniu, przesyłamy formularz zgody i arkusze
informacyjne szczepień (ang. VIS) dla nowej szczepionki przeciwko wirusowi grypy H1N1. Prosimy o dokładne przejrzenie
dokumentów VIS. Jeśli zdecydujecie się Państwo na zaszczepienie dziecka, należy wypełnić i podpisać formularz zgody oraz
dostarczyć go do szkoły przed wyznaczonym dniem szczepienia.
Dzieciom w wieku do 9 lat zaleca się przyjęcie drugiej dawki szczepionki w celu zapewniania najwyższego stopnia ochrony. Ponieważ
pojedyncza dawka zostanie dostarczona, rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni za zapewnienie dla dziecka drugiej dawki
szczepionki. Należy skontaktować się ze swoim lekarzem w celu uzyskania drugiej dawki szczepionki. Ulotka z listą innych miejsc, w
których można otrzymać drugą dawkę szczepionki przeciwko wirusowi grypy H1N1 będzie również zamieszczona w witrynie
internetowej CCDPH www.cookcountypublichealth.org.
Z pytaniami na temat programu szczepionki w szkole Państwa dziecka, dokumentów VIS, formularzu zgody, prosimy o kontakt z
CCDPH pod numerem telefonu 708-492-2828 w godzinach 8:30 rano do 4:30 po południu lub przez email pod adresem
[email protected]. Państwa szczegółowe informacje i pytania pozostaną poufne.
Z poważaniem,
Stephen A. Martin, Jr. PhD, MPH
Dyrektor ds. Operacyjnych
SAM/sm/gmb
Załączniki
• dokumenty VIS dla nowej szczepionki przeciwko wirusowi grypy H1N1 (zawierająca atenuowane drobnoutroje, donosowa,
inaktywowana)
• formularz zgody dla nowej szczepionki H1N1
• informacja o przestrzeganiu prawa do prywatności
We Bring HealthCARE to Your Community
Departament Zdrowia Publicznego okręgu Cook
Zgoda na szczepionkę przeciwko nowej grypie H1N1
INFORMACJE O OSOBIE, KTÓRA MA OTRZYMAĆ SZCZEPIONKĘ (Proszę wypełnić drukowanymi literami)
W tym miejscu umieścić etykietę identyfikacyjną klienta
Imię i nazwisko
Data urodzenia
NAZWISKO
IMIĘ
Inicjał drugiego imienia
Wiek
Płeć K
M __
Miesiąc / Dzień / Rok
Adres
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
OKRĘG
STAN
KOD POCZTOWY
Telefon (
)
-Rasa: (zaznaczyć jedno): __CZARNY __BIAŁY
__AZJATA
____INNA
Przynależność etniczna: (zaznaczyć jedno): __MEKSYKANIN
__PORTORYKAŃCZYK
__NIEZNANA
__KUBAŃCZYK __INNA LATYNOSKA __NIE
LATYNOSKA __ARAB __INNA
DLA KAŻDEGO PYTANIA umieść symbol (9) w okienku, które najlepiej opisuje Twoją odpowiedź.
Tak Nie
1. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę otrzymała szczepionkę przeciw grypie A (H1N1) w ciągu ostatnich 28 dni?
2. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę jest wrażliwa/ma alergię na lateks.
3. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę ma w wywiadzie zespół Guillaina-Barrégo?
4. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę choruje na schorzenie przebiegające z gorączką lub inną aktywną infekcję?
5. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę cierpi na poważną alergię na jajka, która objawia się pokrzywką lub trudnościami w
oddychaniu?
6. Czy u osoby, która ma otrzymać szczepionkę wystąpiła kiedyś poważna reakcja na szczepionkę przeciw grypie?
7. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę jest wrażliwa/ma alergię na thimerosal?
8. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę mieszka z lub opiekuje się niemowlęciem, które ma mniej niż 6 miesięcy?
9. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę jest w wieku od 6 miesięcy do 24 lat?
10. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę choruje ma przewlekłą chorobę, taką jak astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc,
cukrzyca, choroby nerek, wątroby, serca, itd.
11. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę jest w ciąży?
12. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę ma mniej niż 24 miesięcy (2 lata)?
13. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę ma 50 lub więcej lat?
14. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę otrzymała dowolną z następujących żywych szczepionek: przeciw grypie A (H1N1),
FluMist, MMR (odra, świnka, różyczka) lub Varicella (ospa wietrzna) w ciągu ostatnich 28 dni?
15. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę ma osłabiony układ odpornościowy (na przykład: choruje na nowotwór, chłoniaka,
białaczkę, HIV/AIDS, toczeń, itd.) co powoduje zwiększone prawdopodobieństwo nabawienia się infekcji?
16. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę przyjmuje w chwili obecnej terapię zawierającą aspirynę?
17. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę ma istniejące choroby mięśni lub neurologiczne , takie jak porażenie mózgowe, które mogą
powodować problemy z oddychaniem lub przełykaniem?
18. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę ma alergię na gentamycynę, żelatynę lub argininę?
19. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę, przyjmie lek przeciwwirusowy w przeciągu 48 godzin przed szczepieniem?
20. Czy osoba, która ma otrzymać szczepionkę ma bliski kontakt z osobą ze znacząco osłabionym układem immunologicznym
wymagającym opieki w chronionym środowisku, takim jak ośrodek przeszczepu szpiku kostnego?
Przeczytałem oświadczenia z informacjami dotyczącymi żywej atenuowanej szczepionki przeciw grypie A (H1N1) i inaktywowanej szczepionki przeciw grypie A
(H1N1) lub wyjaśniono mi informacje na temat tych szczepionek. Miałem możliwość zadania pytań, na które uzyskałem satysfakcjonujące odpowiedzi i uważam,
że zrozumiałem korzyści i zagrożenia płynące ze szczepienia przeciwko grypie typu A (H1N1). Rozumiem, że w oparciu o odpowiedzi udzielone na powyższe
pytania, osoba wykonująca szczepionkę zdecyduje jaki rodzaj szczepionki przeciw grypie A (H1N1) należy podać. Zgadzam się i proszę o podanie szczepionki mi
lub osobie wymienionej w tym formularzu, w imieniu której jestem upoważniony do wyrażenia tej prośby i upoważniam Departament Zdrowia Publicznego
Okręgu Cook (CCDPH) i szkołę lub placówkę opieki dziennej, gdzie podawana jest szczepionka do zachowania dokumentacji o tej szczepionce, a ponadto
upoważniam te jednostki do wydania niniejszego formularza CCDPH do wykorzystania zgodnie z obowiązującym prawem. Poświadczam, że otrzymałem
egzemplarz powiadomienia o zasadach ochrony danych osobowych CCDPH.
Powiązanie z osobą zaszczepioną
Imię i nazwisko DRUKOWANYMI LITERAMI________________________: (zaznacz
jedno)
Podpis osoby, która ma otrzymać szczepionkę lub osoby upoważnionej do wyrażenia
prośby w jej imieniu:
___Sama osoba zainteresowan
___Rodzic/Opiekun
___Inna _________________
X_________________________________________________________________Data:________________________
TYLKO DO WYKORZYSTANIA PRZEZ KLINIKĘ
Comments:____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Date Vaccinated
VIS Date
Manufacturer and Lot #
Site of Administration
IN=Intranasal
LD=Left deltoid
LT=Left thigh
H1N1FLU.CONSENT.093209.DOC
RD=Right deltoid
RT = Right thigh
Signature of Vaccine
Administrator
SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ I SZPITALI OKRĘGU COOK
POWIADOMIENIE O ZASADACH PRZESTRZEGANIA PRAWA DO PRYWATNOŚCI
NINIEJSZE POWIADOMIENIE OPISUJE SPOSÓB W JAKI TWOJA DOKUMENTACJA
ZDROWOTNA MOŻE BYĆ WYKORZYSTYWANA I UJAWNIANA I JAK MOŻESZ UZYSKAĆ
DOSTĘP DO TYCH INFORMACJI.
ZAPOZNAJ SIĘ Z NIM DOKŁADNIE.
NASZE OBOWIĄZKI. Jesteśmy zobowiązani do:
• Zachowania prywatności chronionych informacji zdrowotnych (CIZ).
• Ochrony prywatności Twoich CIZ i przekazania Ci niniejszego powiadomienia.
• Przestrzegania warunków powiadomienia, które obecnie obowiązuje.
W JAKI SPOSÓB MOŻEMY WYKORZYSTYWAĆ I UJAWNIAĆ INFORMACJE
ZDROWOTNE
Dokument ten opisuje sytuacje, w których możemy wykorzystywać i ujawniać CIZ. Z wyjątkiem sytuacji
opisanych w niniejszym powiadomieniu, twoje CIZ będą wykorzystywane i ujawniane tylko za Twoim
pisemnym upoważnieniem. Upoważnienie takie można anulować w dowolnym momencie.
LECZENIE. Możemy wykorzystać i ujawniać Twoje CIZ, aby zapewnić Ci opiekę i
usługi. Możemy na przykład ujawniać CIZ lekarzom pielęgniarkom lub innym
świadczeniodawcom opieki zdrowotnej, w tym osobom spoza Systemu Opieki
Zdrowotnej i Szpitali Okręgu Cook (ang. Cook County Health & Hospitals System CCHHS), które są zaangażowane w opiekę medyczną nad Tobą i potrzebują CIZ, aby
zapewnić Ci odpowiednią opiekę.
PŁATNOŚĆ. Możemy wykorzystać i udostępniać innym osobom Twoje CIZ w celu uzyskania
płatności za zapewnioną Ci opiekę i usługi. Możemy na przykład skontaktować się z Medicare,
Medicaid, Twoją firmą ubezpieczeniową lub inną firmą czy programem, które organizują i opłacają
część lub całość kosztów za opiekę zdrowotną.
OPERACJE ZWIĄZANE Z OPIEKĄ ZDROWOTNĄ. Możemy wykorzystywać i udostępniać innym
osobom Twoje CIZ w celach operacji związanych z opieką zdrowotną. Takie wykorzystanie
informacji i ich ujawnienia są konieczne dla zapewnienia wszystkim naszym pacjentom wysokiej
jakości opieki zdrowotnej i dla obsługi i zarządzania naszymi programami systemu opieki
zdrowotnej. Możemy na przykład wykorzystywać i udostępniać innym osobom Twoje CIZ, aby mieć
pewność, że otrzymujesz opiekę wysokiej jakości. Możemy również ujawniać CIZ innym
podmiotom, które są z Tobą powiązane (na przykład Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego) w
celach związanych z czynnościami dotyczącymi operacji związanych z zapewnieniem opieki
zdrowotnej.
PRZYPOMNIENIA O WIZYTACH. ALTERNATYWNE SPOSOBY LECZENIA I ŚWIADCZENIA ORAZ
USŁUGI ZWIĄZANE Z OPIEKĄ ZDROWOTNĄ. Możemy wykorzystywać i udostępniać innym osobom
CIZ, aby skontaktować się z tobą i przypomnieć ci o wizycie. Możemy również wykorzystywać i
udostępniać innym Twoje CIZ, aby poinformować Cię o alternatywnych sposobach leczenia oraz o
świadczeniach i usługach związanych z opieką zdrowotną, które mogłyby cię zainteresować.
SYTUACJE SPECJALNE
KIEDY WYMAGA TEGO PRAWO. Ujawnimy Twoje CIZ kiedy będzie tego wymagało prawo lokalne,
stanowe, federalne lub międzynarodowe.
RODZINA I PRZYJACIELE. Możemy udostępniać CIZ członkom Twojej rodziny, przyjaciołom lub innym
osobom, które wymienisz jako osoby zaangażowane w opiekę zdrowotną nad Tobą lub osoby, które
pomagają ją opłacić. Jeśli przebywasz w jednej z naszych placówek, możemy poinformować Twoją
rodzinę lub przyjaciół o twoim stanie zdrowia. Możemy również udostępnić informacje o stanie twego
zdrowia organizacji pomocy ofiarom katastrofy po to, aby twoja rodzina mogła zostać powiadomiona o
twoim stanie zdrowia i miejscu przebywania. Możesz zdecydować o nieujawanianiu takich informacji,
ale musisz nas o tym poinformować.
ZAGROŻENIA ZDROWIA LUB BEZPIECZEŃSTWA. Możemy wykorzystywać i udostępniać innym CIZ
kiedy jest to konieczne, aby zapobiec poważnemu zagrożeniu dla twojego zdrowia i bezpieczeństwa lub
zdrowia i bezpieczeństwa publicznego lub innej osoby. Informacje zostaną ujawnione tylko osobie, która
może być w stanie zapobiec zagrożeniu.
NAGŁE WYPADKI. Możemy wykorzystywać i udostępniać innym osobom CIZ, aby zapewnić leczenie
w nagłych wypadkach.
PARTNERZY BIZNESOWI. Możemy ujawniać CIZ naszym partnerom biznesowym, którzy w naszym
imieniu pełnią pewne funkcje lub świadczą nam usługi, w przypadku gdy CIZ są niezbędne dla
wykonania takich funkcji lub usług. Wszyscy nasi partnerzy biznesowi są zobowiązani do ochrony
prywatności Twoich CIZ i nie wolno im wykorzystywać ani ujawniać CIZ w przypadkach innych niż te
opisane w kontrakcie.
DAWSTWO NARZĄDÓW I TKANEK. Jeśli jesteś dawcą narządów, możemy wykorzystywać lub
ujawniać Twoje CIZ organizacjom, zajmującym się pobieraniem narządów lub innym podmiotom
zaangażowanym w pobieranie, przechowanie i transport narządów, oczu lub tkanek, aby ułatwić
dawstwo narządów, oczu lub tkanki i ich przeszczep.
WOJSKOWI I WETERANI. Jeśli jesteś członkiem sił zbrojnych, możemy wykorzystać CIZ jeśli będzie to
wymagane przez zwierzchnie władze wojskowe. Możemy również ujawniać CIZ właściwym władzom
wojskowym innych krajów jeśli jesteś członkiem służb wojskowych innego kraju. ODSZKODOWANIA
PRACOWNICZE. Możemy udostępniać CIZ w celach związanych z odszkodowaniami pracowniczymi
lub podobnymi programami. Programy takie zapewniają odszkodowania za urazy lub choroby związane
z pracą. ZAGROŻENIA ZWIĄZANE ZE ZDROWIEM PUBLICZNYM. Możemy ujawniać CIZ dla
czynności związanych ze zdrowiem publicznym. Czynności te na ogół obejmują ujawnienie informacji w
celu zapobiegania lub kontroli chorób, urazów lub kalectwa: zgłaszanie urodzin lub zgonów; zgłaszanie
chorób zakaźnych lub przenoszonych drogą płciową; zgłaszanie wykorzystywania seksualnego lub
zaniedbywania dzieci; zgłaszanie reakcji na leki lub problemów z produktami; powiadomienie osób o
wycofaniu ze sprzedaży produktów, których mogą właśnie używać; powiadomienie osoby, która mogła
być narażona na kontakt z chorobą lub może być zagrożona nabawieniem się pewnej choroby lub może
zakażać innych; oraz powiadomienie właściwego organu rządowego jeśli uważamy, że pacjent jest
ofiarą molestowania, zaniedbania lub przemocy domowej. Informacje będą ujawniane tylko jeśli
wyrazisz na to zgodę lub jeśli będzie to wymagane prawem. DZIAŁANIA NADZORUJĄCE OPIEKĘ
ZDROWOTNĄ. Możemy ujawniać CIZ agencjom nadzorującym opiekę zdrowotną w związku z
czynnościami, do których upoważnia prawo. Czynności nadzorujące obejmują na przykład dochodzenia,
audyty, kontrole i wydawanie licencji. Czynności te są niezbędne, aby rząd mógł monitorować system
opieki zdrowotnej, programy rządowe i przestrzeganie przepisów dotyczących praw obywatelskich. Jeśli
uczestniczysz w sprawie sądowej lub sporze, możemy ujawnić Twoje CIZ w odpowiedzi na nakaz
sądowy lub administracyjny. Możemy również ujawnić CIZ w odpowiedzi na wezwanie do sądu, żądanie
ujawnienia lub inny prawomocny proces prawny dokonany przez inną osobę zaangażowaną w spór, ale
tylko w przypadku gdy podjęto wysiłki, aby poinformować Cię o takim żądaniu lub uzyskać nakaz
chroniący żądane CIZ.
SYSTEM OPIEKI ZDROWOTNEJ I SZPITALI OKRĘGU COOK
POWIADOMIENIE O ZASADACH PRZESTRZEGANIA PRAWA DO PRYWATNOŚCI
STOSOWANIE PRAWA. Możemy ujawnić CIZ na żądanie urzędnika organów egzekucyjnych, jeśli CIZ:
(1) są udzielane w odpowiedzi na nakaz sądowy, wezwanie do sądu, list gończy, nakaz stawiennictwa
lub podobny proces; (2) są ograniczone do informacji, które pozwolą zidentyfikować lub zlokalizować
podejrzanego, osobę ściganą, istotnego świadka lub osobę zaginioną; (3) dotyczą ofiary zbrodni, nawet
jeśli, w pewnych bardzo ograniczonych okolicznościach, nie jesteśmy w stanie uzyskać zgody tej
osoby; (4) dotyczą śmierci, która naszym zdaniem może być wynikiem czynu kryminalnego: (5) dotyczą
czynu karalnego dokonanego na naszym terenie; i (6) są konieczne w nagłej sytuacji do zgłoszenia
przestępstwa, lokalizacji przestępstwa lub ofiar, lub do zgłoszenia tożsamości, podania opisu lub
lokalizacji osoby, która popełniła przestępstwo. KORONERZY, LEKARZE SĄDOWI I DYREKTORZY
DOMÓW POGRZEBOWYCH. Możemy ujawniać CIZ koronerom lub lekarzom sądowym. Może być to
na przykład konieczne do zidentyfikowania zmarłej osoby lub określenia przyczyny śmierci. Możemy
również udostępnić CIZ dyrektorom domów pogrzebowych, jeśli będzie to konieczne do wykonania ich
obowiązków.
DZIAŁANIA ZWIĄZANE Z BEZPIECZEŃSTWEM NARODOWYM I WYWIADEM. Możemy ujawniać
CIZ upoważnionym urzędnikom federalnym dla celów wywiadu, kontrwywiadu i innych dozwolonych
prawem działań dotyczących bezpieczeństwa narodowego. Możemy również ujawnić CIZ
upoważnionym urzędnikom federalnym, aby mogli zapewnić ochronę Prezydentowi, innym
upoważnionym osobom lub przywódcom innych krajów, lub prowadzić specjalne dochodzenia.
INFORMACJE NIEPOZWALAJĄCE NA IDENTYFIKACJĘ OSOBY. Możemy
wykorzystać lub ujawnić Twoje CIZ w sposób, który nie pozwoli na zidentyfikowanie Cię, lub
ujawnienie kim jesteś.
INNE WYKORZYTANIA I UJAWNIENIA
Bez Twojej wyraźnej zgody nie będziemy wykorzystywali ani ujawniali Twoich CIZ w celach innych niż
te opisane w poprzednich częściach. Musimy uzyskać od Ciebie upoważnienie niezależnie od
wyrażonej wcześniej zgody. Jeśli wyrazisz zgodę na wykorzystanie lub ujawnienie CIZ, możesz ją w
dowolnej chwili anulować w formie pisemnej. Jeśli anulujesz zgodę, nie będziemy dłużej wykorzystywali
ani ujawniali Twoich CIZ w celach określonych w pisemnym upoważnieniu, ale nie możemy cofnąć
wykorzystanych ani ujawnionych za Twoją zgodą informacji.
W stanie Illinois, wyraźne pisemne upoważnienie (inne niż upoważnienie i zgoda, o których mowa
powyżej) wymagane jest do ujawnienia lub udostępnienia dokumentacji leczenia choroby psychicznej,
choroby alkoholowej, uzależnienia od narkotyków lub HIV/AIDS.
Nie wykorzystujemy a ni nie ujawniamy CIZ do celów marketingowych lub badawczych.
TWOJE PRAWA
Masz następujące prawa odnośnie CIZ, które posiadamy na Twój temat:
PRAWO DO PRZEGLĄDANIA I KOPIOWANIA. Masz prawo do przeglądania i kopiowania CIZ, które
mogą być wykorzystane do podjęcia decyzji o opiece lub opłacie za opiekę nad Tobą. Dotyczy to
dokumentacji medycznej i rachunków innych niż notatki psychoterapeutyczne. Aby skontrolować i
skopiować te CIZ musisz złożyć pisemny wniosek do: The Office of Corporate Compliance, Cook
County Health & Hospitals System, 1900 West Polk, Suite 123, Chicago, IL 60612. Jeśli zażądasz kopii
niniejszych CIZ, może za nie obowiązywać opłata zgodna z przepisami stanu llinois. W pewnych
ograniczonych okolicznościach możemy odrzucić Twój wniosek. Możesz zażądać rewizji odmowy. Jeśli
rewizja wymagana jest prawem, wybierzemy licencjonowanego profesjonalistę opieki zdrowotnej, który
przeprowadzi rewizję Twojego wniosku i naszej odmowy. Osoba przeprowadzająca rewizję nie będzie
tą samą osobą, która odrzuciła Twój wniosek, zastosujemy się do wyniku rewizji.
PRAWO DO WNOSZENIA POPRAWEK Jeśli uważasz, że Twoje CIZ są nieprawidłowe lub niepełne,
możesz zażądać od nas wprowadzenia poprawek do tych informacji. Możesz zażądać takich poprawek
tak długo jak Twoje CIZ są przechowywane przez nasze biuro. Aby zażądać wprowadzenia poprawki,
musisz złożyć pisemny wniosek do: The Office of Corporate Compliance, Cook County Health &
Hospitals System, 1900 West Polk, Suite 123, Chicago, IL 60612. W przypadkach dozwolonych prawem
możemy odrzucić Twój wniosek.
PRAWO DO OTRZYMANIA LISTY UJAWNIEŃ. Masz prawo do otrzymania od nas listy ujawnień
twoich CIZ, dokonanych w celach innych niż leczenie, płatności lub operacje związane z opieką
zdrowotną, które nie stanowią wyjątków listy ujawnień, lub na które wyraziłeś pisemną zgodę. Aby
zażądać listy ujawnień, musisz złożyć pisemny wniosek do: The Office of Corporate Compliance, Cook
County Health & Hospitals System, 1900 West Polk, Suite 123, Chicago, IL 60612. Możesz zostać
obciążony kosztami dostarczenia takiej listy. Poinformujemy Cię o takich kosztach i będziesz mógł
wycofać lub zmodyfikować swój wniosek, zanim jeszcze koszty te zostaną poniesione.
PRAWO DO ŻĄDANIA OGRANICZEŃ. Masz prawo zażądać ograniczenia CIZ, które wykorzystujemy
lub ujawniamy do celów leczenia, płatności lub operacji dotyczących opieki zdrowotnej. Masz również
prawo zażądać ograniczenia CIZ, które ujawniamy osobom zaangażowanym w opiekę nad Tobą lub
opłacenie opieki, takim jak członkowie rodziny lub przyjaciele. Możesz na przykład zażądać, abyśmy nie
ujawniali Twojej małżonce/małżonkowi informacji na temat określonej diagnozy lub leczenia. Aby
zażądać ograniczenia, musisz złożyć pisemny wniosek do: The Office of Corporate Compliance, Cook
County Health & Hospitals System, 1900 West Polk, Suite 123, Chicago, IL 60612. Nie musimy zgodzić
się na Twoje żądanie. Jeśli wyrazimy zgodę, będziemy przestrzegali twego żądania, chyba że CIZ będą
konieczne do zapewnienia ci leczenia w nagłej sytuacji.
PRAWO DO ŻĄDANIA ZACHOWANIA POUFNOŚCI INFORMACJI. Masz prawo zażądać, abyśmy
informowali Cię o kwestiach medycznych w określony sposób lub w określonym miejscu. Możesz na
przykład zażądać, abyśmy kontaktowali się z Tobą tylko listownie lub w pracy. Aby zażądać zachowania
poufności informacji, musisz złożyć pisemny wniosek do: The Office of Corporate Compliance, Cook
County Health & Hospitals System, 1900 West Polk, Suite 123, Chicago, IL 60612. We wniosku należy
określić jak lub gdzie mamy się z Tobą kontaktować. Zgodzimy się na każde rozsądne żądanie.
PRAWO DO UZYSKANIA KOPII NINIEJSZEGO POWIADOMIENIA. Masz prawo do otrzymania kopii
na papierze niniejszego powiadomienia. W każdej chwili możesz zażądać dostarczenia kopii
niniejszego powiadomienia. Aby otrzymać kopię na papierze niniejszego powiadomienia, skontaktuj się
z: The Office of Corporate Compliance, Cook County Health & Hospitals System, 1900 West Polk, Suite
123, Chicago, IL 60612.
ZMIANY W NINIEJSZYM POWIADOMIENIU. Zastrzegamy sobie prawo do zmiany niniejszego
powiadomienia i zastosowania nowego powiadomienia do CIZ, które już posiadamy, jak i do informacji,
które uzyskamy w przyszłości. Kopia aktualnego powiadomienia będzie dostępna w naszym biurze.
Data wejścia w życie nowego powiadomienia będzie umieszczona na pierwszej stronie pod tytułem
dokumentu.
SKARGI
Jeśli uważasz, że Twoje prawo do zachowania prywatności zostało naruszone, możesz złożyć
skargę do CCHHS lub do Sekretarza Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej. Aby złożyć
skargę do CCHHS, skontaktuj się z: The Office of Corporate Compliance, Cook County
Health & Hospitals System, 1900 West Polk, Suite 123, Chicago, IL 60612. Wszystkie skargi
muszą mieć formę pisemną. Za złożenie skargi nie będziesz karany.
Strona 2 z 2