wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
(Gastronomia/Detal)*
............................., dnia......................................
……………………………………………………………………
( imię i nazwisko)
……………………………………………………………………
( adres miejsca zamieszkania)
.......................................................................................................
( adres siedziby firmy)
.......................................................................................................
( telefon kontaktowy)
Wójt Gminy Bełżec
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż następujących rodzajów alkoholi:
A) o zawartości do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo
B) o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu, z wyjątkiem piwa
C) o zawartości powyżej 18% alkoholu
1. W przypadku ustanowienia pełnomocników ich imiona, nazwiska i adres zamieszkania
.................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
2. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej ( numer NIP)
.................................................................................................................................................................................
3. Przedmiot działalności gospodarczej
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4. Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych
.................................................................................................................................................................................
5. Adres punktu składowania napojów alkoholowych(magazynu dystrybucyjnego)
.............................................................................................................................................................................
6. Zezwolenie proszę mi wydać od dnia
……………………………………………………………………………………………………………………
W załączeniu:
1. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów
alkoholowych
2. Pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży
będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym
3. Decyzja właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu
.............................................................
podpis wnioskodawcy