Druk - format pdf - Starostwo Powiatowe w Grudziądzu
Transkrypt
Druk - format pdf - Starostwo Powiatowe w Grudziądzu
…………………………………… Grudziądz, dnia ……………………… 20………r. Imię i nazwisko osoby – ( inwestora ) ………………………………………………..…………….……… Adres zamieszkania : ulica nr domu ……………………………………………………………………… Miejscowość : ………………………………………………………………..…… Kod pocztowy , poczta Starostwo Powiatowe w Grudziądzu ul. Małomłyńska nr 1 86-300 Grudziądz Wydział Architektury i Budownictwa WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Inwestor : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ( imię i nazwisko lub nazwa oraz adres ) …………………………………………………. Nr telefonu kontaktowego WNIOSEK Wnoszę wydanie duplikatu Pozwolenia na budowę : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… na działce w Nr ……………… w miejscowości …………………, gmina …………………………………………… - wydanego dla inwestora tj. …………………………………………………………… zam. miejscowości ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… wydanego przez …………………………………………………………………………. Decyzja Nr …………………………………… z dnia …………………………………. /sprawa Nr ……………………………………. / ……………………………………………………………………………………………………………… Podpis inwestora ___________________________________________________________ gk Druk 11 z 01.07’14 / 2016-02-07